Вазомоторный ринит: причины постоянной заложенности носа

Вазомоторный ринит — хроническое неинфекционное и неаллергическое нарушение регуляции слизистой оболочки носа. В современной классификации его чаще называют идиопатическим неаллергическим ринитом или неаллергической ринопатией. Основные проявления — постоянная или перемежающаяся заложенность носа, водянистые выделения, стекание слизи по задней стенке глотки, приступы чихания, снижение обоняния, ощущение давления в носу и ухудшение сна. В отличие от аллергического ринита, заболевание не связано с системной IgE-сенсибилизацией, а в его основе лежат назальная гиперреактивность, нарушения вегетативной и нейросенсорной регуляции сосудов, желез и кавернозной ткани носовых раковин. Провокаторами становятся холодный или сухой воздух, резкая смена температуры, табачный дым, парфюмерия, бытовая химия, пыль, загрязнение воздуха, алкоголь, острая пища, физическая нагрузка, стресс и гормональные колебания. Инфекционного возбудителя нет, поэтому вазомоторный ринит не заразен. У детей такой диагноз устанавливают только после исключения аллергии, увеличенных аденоидов, инородного тела и анатомических нарушений; у пожилых людей чаще преобладает водянистая ринорея. Заболевание обычно имеет длительное многолетнее течение, а отдельное обострение может сохраняться от нескольких часов до нескольких недель. Точная средняя продолжительность и надёжная вероятность полного исчезновения симптомов не установлены.

Как определить, что у вас именно вазомоторный ринит

Характерно повторяемое ухудшение носового дыхания после неспецифических раздражителей: холода, кондиционера, дыма, резкого запаха, влажности, горячей или острой пищи, алкоголя, эмоционального напряжения. Заложенность нередко меняет сторону, усиливается ночью и в положении лёжа; при повороте на бок сильнее закладывает нижнюю половину носа. Выделения обычно прозрачные и водянистые, а выраженный зуд в носу и глазах, слезотечение и чёткая сезонность менее характерны, чем при аллергии. Для первичной самопроверки полезно вести дневник симптомов, отмечая время, положение тела, погоду, пищу, запахи, лекарства и продолжительность реакции. Диагноз устанавливает оториноларинголог или аллерголог после осмотра, передней риноскопии или эндоскопии носа и исключения аллергической сенсибилизации с помощью кожных проб либо специфических IgE. При стойкой обструкции могут потребоваться компьютерная томография околоносовых пазух, оценка перегородки и носовых раковин, проверка лекарств, гормональных факторов и профессиональных воздействий. Постоянная односторонняя заложенность больше соответствует анатомическому препятствию, полипу, инородному телу или новообразованию; густые гнойные выделения, лицевая боль и температура требуют исключения риносинусита; многолетнее применение сосудосуживающих капель указывает на медикаментозный ринит. Отрицательные аллергологические тесты сами по себе не подтверждают вазомоторный ринит: существует также локальный аллергический ринит, при котором системные тесты могут оставаться отрицательными.

Красные флаги

Срочная консультация оториноларинголога необходима при стойкой односторонней заложенности, особенно если она сопровождается кровянистыми или зловонными выделениями, повторными носовыми кровотечениями, односторонней болью или припухлостью лица, онемением, расшатыванием верхних зубов либо увеличением шейных лимфатических узлов: такие признаки требуют исключения объёмного процесса. Нарушение зрения, двоение, выпячивание глаза, болезненность его движений или отёк век требуют неотложной помощи из-за возможного распространения воспаления или объёмного процесса в орбиту. Сильная головная боль, ригидность затылка, спутанность сознания, судороги и очаговые неврологические симптомы являются основанием для вызова скорой помощи. Высокая температура, быстро нарастающая лицевая боль, гнойные выделения и выраженное ухудшение состояния не характерны для вазомоторного ринита и требуют исключения инфекции. Внезапная заложенность с отёком губ, языка или гортани, свистящим дыханием и удушьем может быть проявлением анафилаксии. У ребёнка односторонняя заложенность и неприятно пахнущие выделения заставляют прежде всего искать инородное тело. Во время беременности новую выраженную заложенность необходимо отличать от ринита беременных, преэклампсии и побочного действия лекарств. У пациентов с иммунодефицитом, после операций на носу и околоносовых пазухах, а также у пожилых людей быстрое ухудшение требует более раннего осмотра.

Методики первичной самопомощи при вазомоторном рините

На первом этапе следует на 10–14 дней исключить наиболее вероятные провокаторы: табачный дым, ароматические свечи, духи, аэрозольную бытовую химию, пыль, резкие температурные переходы, прямой поток кондиционера, алкоголь и чрезмерно острую пищу. Помещение желательно проветривать несколько раз в день, поддерживать температуру около 19–22 °C и относительную влажность 40–50%; чрезмерная влажность нежелательна из-за роста плесени и клещей. Спать можно с приподнятым на 10–15 сантиметров изголовьем, особенно если заложенность усиливается лёжа. Умеренная физическая активность допустима, если она не провоцирует выраженную ринорею или одышку. Специальной диеты не требуется, однако при пищевых приступах временно исключают острые специи, очень горячие блюда и алкоголь. Поддерживается обычное питьё: преимущественно вода комнатной температуры небольшими порциями, ориентировочно 1,5–2 литра в сутки при отсутствии сердечной, почечной или иной причины ограничивать жидкость. Увеличенное питьё не устраняет сосудистый отёк, но препятствует избыточному сгущению секрета.

Для орошения можно использовать готовый стерильный изотонический раствор натрия хлорида 0,9%. При выраженных выделениях допустимо промывание объёмом 100–240 мл один-два раза в день. Для домашнего приготовления на 250 мл стерильной, дистиллированной или предварительно прокипячённой и охлаждённой воды используют приблизительно 2,25 г чистого натрия хлорида без ароматизаторов и других добавок. Водопроводную воду без кипячения применять нельзя. Устройство после каждого использования моют и полностью высушивают. Промывание прекращают при боли, кровотечении, выраженной заложенности уха или ухудшении слуха; после операций его проводят только по рекомендации хирурга. Не следует закапывать в нос сок лука, чеснока, концентрированные эфирные масла, спиртовые настойки, перекись водорода и другие раздражающие вещества. Паровые ингаляции над кипятком не воздействуют на механизм заболевания и создают риск ожога. В течение двух недель следует отслеживать сторону заложенности, характер выделений, кровотечения, обоняние, связь с триггерами и применение сосудосуживающих средств. Если постоянная обструкция сохраняется, нарушает сон или требует регулярных капель, необходим осмотр ЛОР-врача.

Стадии и возможное развитие вазомоторного ринита

Латентного и продромального периодов у вазомоторного ринита нет. Заболевание может проявляться отдельными реакциями на триггеры, затем становиться более частым или формировать постоянную назальную гиперреактивность. Хронизации способствуют длительное воздействие дыма, промышленных аэрозолей и резких запахов, неконтролируемое применение деконгестантов, гормональные нарушения, гастроэзофагеальный рефлюкс, анатомическое сужение носовых ходов и сочетание с аллергическим ринитом. Постоянный отёк нижних носовых раковин ухудшает сон, способствует дыханию через рот, сухости глотки, храпу, дневной утомляемости, снижению концентрации и обоняния. Возможны нарушение вентиляции околоносовых пазух и слуховых труб, повторные эпизоды риносинусита и дисфункция среднего уха. Сам вазомоторный ринит обычно не вызывает лихорадку, гнойное расплавление тканей или тяжёлую системную интоксикацию. Стойкая односторонняя обструкция, интенсивная боль и прогрессирующая потеря обоняния требуют пересмотра диагноза.

Интегративные методы лечения вазомоторного ринита

Интегративная схема должна одновременно воздействовать на слизистую оболочку носа, венозные синусоиды нижних носовых раковин, капиллярную проницаемость, патологическую секрецию и иммунолимфатическую регуляцию. Выбор компонентов зависит от преобладания заложенности или ринореи, реакции на холод, пищу и запахи, артериального давления, наличия аллергического или постинфекционного компонента и состояния эпителиального барьера.

Местная терапия. Масляный инфуз ABP-153 применяется интраназально два-три раза в день для уменьшения локального воспаления, отёка, сухости и патологической секреции. Базовая версия без DMSO соответствует поверхностной слизистой и полостной локализации вазомоторного ринита. ABP-153D не требуется, поскольку усиленная доставка в глубокие ткани не является основной терапевтической задачей.

Ментол, камфора, борнеол, эвкалипт, гвоздика и другие активные компоненты ABP-153 могут вызывать жжение, чихание или временное усиление реактивной заложенности. При выраженном раздражении, отёке или усилении ринореи применение прекращают. Масляный инфуз не следует одновременно вводить с водными назальными спреями: сначала применяют назначенный водный препарат, а ABP-153 переносят в отдельное временное окно.

Венозный тонус и лимфатический отток. Стандартизованный экстракт иглицы колючей Ruscus aculeatus принимают внутрь дважды в день. Рускогенины повышают тонус венозных и лимфатических сосудов, уменьшают капиллярную проницаемость, экссудацию и застой крови в кавернозной ткани носовых раковин.

Иглица не является прямым сосудосуживающим адреномиметиком и не вызывает медикаментозного ринита. Однако осторожность необходима при артериальной гипертензии и совместном применении деконгестантов, симпатомиметиков, гипотензивных препаратов и других средств, влияющих на сосудистый тонус и давление. Возможны диспепсия, головная боль, изменение давления и индивидуальная аллергическая реакция.

Слизистая, секреция и воспалительный экссудат. Сухой экстракт хауттюйнии сердцелистной Houttuynia cordata принимают перорально дважды в день. Небольшое содержание хауттюйнии в ABP-153 не создаёт сопоставимой системной экспозиции, поэтому пероральная форма рассматривается как самостоятельный компонент.

Хауттюйния особенно уместна при сочетании вазомоторного ринита с аллергическим, постинфекционным или риносинуситическим воспалением, выраженной секрецией и отёком слизистой. Возможны диспепсия, учащённое мочеиспускание и аллергические реакции. Осторожность необходима при декомпенсированных заболеваниях печени и почек, активных аутоиммунных процессах, а также при применении диуретиков и иммуносупрессоров.

Иммунолимфатическая регуляция. Сухой экстракт Murdannia loriformis принимают внутрь дважды в день. Он дополняет схему иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, направленным на уменьшение воспалительного экссудата и реактивности слизистой.

Прямых клинических исследований Murdannia loriformis при вазомоторном рините недостаточно, поэтому её место в схеме основано на фармакологических свойствах, а не на доказанном прямом сосудосуживающем действии. При склонности к артериальной гипотензии, остром панкреатите, холангите, беременности и лактации необходима индивидуальная оценка безопасности. Возможны диспепсия, слабость, снижение давления и индивидуальная аллергическая реакция.

Мембранная и антиоксидантная поддержка. Сквален принимают перорально во время еды. После кишечного всасывания он включается в хиломикроны и транспортируется через лимфатический путь, поддерживая липидные мембраны и антиоксидантную защиту.

Сквален не является самостоятельным лимфодренажным или сосудосуживающим средством и не заменяет иглицу. Он рассматривается как компонент мембранной и восстановительной поддержки. Препарат не применяют при индивидуальной непереносимости рыбы, морепродуктов или сульфитов. Возможны диспепсия, тошнота и аллергические реакции.

Мукозальный иммунитет и восстановление барьера. Колострум принимают перорально в два приёма. Его целесообразно включать при аллергическом или постинфекционном фенотипе, частых инфекциях дыхательных путей и признаках нарушения кишечного и респираторного мукозального барьера.

Иммуноглобулины, лактоферрин и регуляторные пептиды колострума поддерживают местную иммунную защиту слизистых. При изолированном нейровегетативном рините без инфекционного или аллергического компонента колострум не относится к обязательному ядру схемы.

Колострум противопоказан при аллергии на белки коровьего молока и галактоземии. При выраженной лактазной недостаточности необходимо учитывать остаточное содержание лактозы в конкретном продукте. Возможны вздутие живота, диспепсия, диарея и аллергические реакции.

Такая комбинация не вызывает тахифилаксии, ишемии слизистой, медикаментозного ринита и выраженного обратного отёка, характерных для продолжительного применения интраназальных альфа-адреномиметиков. Она не содержит системных глюкокортикостероидов и антихолинергических препаратов и поэтому не создаёт характерных для них рисков подавления надпочечников, глаукомы, катаракты, задержки мочи и выраженного пересушивания слизистой.

При этом растительное происхождение не исключает аллергических реакций, диспепсии, изменения артериального давления и лекарственных взаимодействий. Состав комплекса подбирают по преобладающему фенотипу вазомоторного ринита, выраженности отёка и секреции, артериальному давлению, состоянию печени и почек, аллергологическому анамнезу и уже принимаемым лекарственным препаратам.

Что нужно знать о стандартных протоколах современной медицины

Интраназальные антигистаминные препараты азеластин и олопатадин воздействуют на H1-рецепторы и частично уменьшают местную нейровоспалительную реакцию, поэтому могут снижать чихание, ринорею и часть заложенности даже при отсутствии подтверждённой аллергии. Они не устраняют нарушение сосудистой регуляции слизистой и обычно обеспечивают только симптоматический контроль.

Азеластин способен вызывать выраженный горький вкус, жжение, сухость, раздражение, образование корок, носовое кровотечение, головную боль, утомляемость, головокружение и сонливость. При продолжительном применении на повреждённой слизистой сохраняется риск хронического раздражения и контактной сенсибилизации. Сонливость и замедление реакции повышают риск дорожно-транспортных происшествий и травм при работе с механизмами. Сочетание с алкоголем, снотворными, транквилизаторами, опиоидами и другими седативными препаратами усиливает угнетение центральной нервной системы.

Олопатадин также может вызывать жжение, сухость, неприятный вкус, носовое кровотечение, головную боль и локальную аллергическую реакцию. Интраназальные антигистаминные препараты нельзя самостоятельно начинать после операции или травмы носа, при незаживших эрозиях и язвах слизистой, выраженном кровотечении и неизвестной причине односторонней заложенности. При беременности, лактации и у детей необходимо учитывать возрастные ограничения и данные конкретной лекарственной формы.

Интраназальные глюкокортикостероиды — флутиказон, мометазон, будесонид, беклометазон и другие — уменьшают воспалительный отёк и обструкцию, однако при чистом нейрогенном или ринорея-доминантном варианте вазомоторного ринита их эффект может быть неполным. Эти препараты не восстанавливают нормальную вегетативную регуляцию сосудов носовых раковин.

Местные осложнения включают жжение, сухость, болезненность, корки, носовые кровотечения, изъязвление слизистой, замедление заживления, кандидоз носоглотки и редко — перфорацию носовой перегородки. Направление струи на перегородку повышает риск травмы и кровотечения. Продолжительное подавление местного иммунитета может маскировать бактериальную или грибковую инфекцию и способствовать её сохранению.

При длительном применении, превышении дозы, одновременном использовании нескольких гормональных препаратов или сочетании с сильными ингибиторами CYP3A4 возможно системное накопление глюкокортикостероида. Последствия включают подавление функции надпочечников, гиперкортицизм, задержку роста у детей, нарушение углеводного обмена, повышение внутриглазного давления, глаукому и катаракту. Особенно опасно сочетание флутиказона с ритонавиром или кобицистатом: возможны выраженный синдром Кушинга и вторичная надпочечниковая недостаточность.

Интраназальные гормоны нельзя начинать до полного заживления тканей после операции, травмы или язвенного поражения слизистой. Особая оценка необходима при глаукоме, катаракте, тяжёлой инфекции, частых носовых кровотечениях, беременности, в детском возрасте и при применении ритонавира, кобицистата, кетоконазола и других сильных ингибиторов CYP3A4.

Интраназальный ипратропия бромид подавляет холинергическую стимуляцию желез и наиболее эффективен при обильной водянистой ринорее, включая пищевой, холодовой и возрастной варианты ринита. Он практически не уменьшает сосудистую заложенность, не восстанавливает обоняние и не воздействует на основную дисрегуляцию венозных синусоидов.

Частые побочные реакции ипратропия — выраженная сухость, жжение, раздражение, корки и носовое кровотечение. При попадании аэрозоля в глаза возможны расширение зрачка, боль, затуманивание зрения, повышение внутриглазного давления и острый приступ закрытоугольной глаукомы. Системные антихолинергические реакции включают сердцебиение, тахикардию, сухость во рту, запор, затруднение мочеиспускания и острую задержку мочи.

Ипратропий нельзя самостоятельно начинать при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, обструкции шейки мочевого пузыря и одновременно с другими препаратами с выраженным антихолинергическим действием. Совместное применение с антигистаминными препаратами первого поколения, некоторыми антидепрессантами, антипсихотиками и противопаркинсоническими средствами повышает риск задержки мочи, запора, тахикардии и нарушения зрения.

Сочетание интраназального антигистаминного препарата с глюкокортикостероидом может эффективнее уменьшать смешанный комплекс симптомов, но одновременно объединяет риски обоих компонентов: местное повреждение и кровоточивость слизистой сочетаются с сонливостью и возможным системным гормональным воздействием. Комбинация глюкокортикостероида с ипратропием применяется при сохраняющейся ринорее, однако способна значительно усиливать сухость, образование корок и носовые кровотечения.

Пероральные антигистаминные препараты при чистом вазомоторном рините обычно малоэффективны, поскольку заболевание не обусловлено системной гистаминовой реакцией. Седативные препараты первого поколения дополнительно вызывают сонливость, когнитивное торможение, сухость слизистых, запор, задержку мочи, нарушения зрения, падения у пожилых и опасное усиление действия алкоголя, снотворных и опиоидов.

Антибиотики не лечат вазомоторный ринит. Их необоснованное применение нарушает микробиоту, провоцирует кандидоз, антибиотик-ассоциированную диарею и колит, аллергические реакции, лекарственное поражение печени и почек и формирует устойчивость бактерий. Системные глюкокортикостероиды также не являются стандартным лечением: они способны временно уменьшить отёк, но создают риск гипергликемии, повышения давления, психических нарушений, подавления иммунитета, язвенно-геморрагических осложнений, остеопороза и надпочечниковой недостаточности. Антилейкотриеновые препараты при неаллергическом рините обычно не дают достаточного клинического эффекта, а монтелукаст дополнительно связан с риском бессонницы, кошмаров, тревоги, депрессии, агрессивности и суицидальных мыслей.

Сосудосуживающие назальные препараты оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и другие альфа-адреномиметики быстро уменьшают отёк, но не восстанавливают нарушенную регуляцию слизистой. При регулярном применении развиваются тахифилаксия, ишемия слизистой, реактивная гиперемия и медикаментозный ринит. Заложенность после отмены становится сильнее исходной, поэтому пациент вынужден увеличивать частоту и количество препарата.

Продолжительное применение деконгестантов повреждает мерцательный эпителий, вызывает сухость, корки, кровотечения, атрофические изменения и хроническую зависимость от повторного введения. Системное действие проявляется тахикардией, аритмией, повышением артериального давления, головной болью, тревогой, тремором и бессонницей. У детей передозировка способна вызвать угнетение сознания, брадикардию, нарушение дыхания и резкие колебания давления.

Пероральный псевдоэфедрин также является только кратковременным симптоматическим средством. Он способен повышать давление и частоту сердечных сокращений, провоцировать аритмию, ишемию миокарда, тремор, тревогу, бессонницу, психомоторное возбуждение и задержку мочи. Его нельзя начинать без врача при неконтролируемой гипертензии, ишемической болезни сердца, аритмии, гипертиреозе, закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, беременности и одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы либо в течение двух недель после их отмены.

При доказанной гипертрофии нижних носовых раковин и недостаточном эффекте консервативного лечения рассматривают радиочастотное уменьшение раковин, подслизистую турбинопластику или воздействие на задний носовой нерв. Операция не должна заменять диагностику аллергического ринита, медикаментозной зависимости от деконгестантов, полипов, хронического риносинусита, опухолевого процесса и искривления перегородки.

Хирургические осложнения включают кровотечение, инфекцию, выраженную боль, длительное образование корок, спайки, рубцевание, нарушение чувствительности, ухудшение обоняния и повторную гипертрофию раковин. Повреждение нервных структур может вызвать стойкую сухость, онемение или атипичные болевые ощущения. Чрезмерное удаление тканей создаёт риск синдрома пустого носа, при котором широкий носовой проход парадоксально сопровождается ощущением удушья, недостатка воздуха, выраженной сухостью, нарушением сна, тревогой и тяжёлым снижением качества жизни.

Надёжный процент полного излечения и отсутствия рецидива в течение двух лет ни для лекарственной, ни для хирургической терапии вазомоторного ринита не установлен. Большинство стандартных препаратов временно подавляет отдельные симптомы, но не устраняет полностью нейровегетативную и сосудистую дисрегуляцию слизистой.

Совместное продолжительное применение назальных гормонов, антигистаминных средств, ипратропия, сосудосуживающих препаратов и системных симпатомиметиков способно вызвать хроническое повреждение и пересушивание слизистой, носовые кровотечения, медикаментозный ринит, гормональные осложнения, нарушения зрения, задержку мочи, тахикардию, повышение давления, бессонницу и лекарственную зависимость. Альтернативные интегративные методики, основанные на индивидуально подобранных растительных формулах, позволяют воздействовать на воспаление, сосудистый тонус, проницаемость капилляров, секрецию и восстановление слизистой и обычно не оказывают столь агрессивного местного и системного воздействия, как длительное комбинированное применение химически синтезированных лекарственных препаратов.

Почему в статье не указаны дозировки и длительность приёма

Одна и та же болезнь у разных людей может иметь неодинаковый механизм, выраженность и продолжительность. Под названием «вазомоторный ринит» могут скрываться нейровегетативный, медикаментозный, гормональный, профессиональный или смешанный ринит, а также сочетание с аллергией, риносинуситом, полипами либо анатомическим сужением носовых ходов.

Для выбора дозировок и продолжительности терапии необходимо оценить преобладающие симптомы, состояние слизистой и носовых раковин, наличие воспалительного экссудата, венозного застоя и нарушения лимфатического оттока. Также учитываются возраст, масса тела, артериальное давление, аллергологический анамнез, состояние печени, почек, сердечно-сосудистой, эндокринной и иммунной систем.

Отдельное значение имеют уже принимаемые лекарства. Интраназальные деконгестанты могут поддерживать медикаментозную заложенность, иглица — влиять на сосудистый тонус и давление, а иммуномодулирующие растительные средства требуют согласования с иммуносупрессивной терапией. Поэтому одна универсальная схема может оказаться недостаточной для одного пациента и избыточной для другого.

Статья показывает возможные направления терапии, но не заменяет индивидуальную клинико-фармакологическую оценку. Короткий вопрос можно задать в комментариях к статье, а при хронической заложенности, сочетании нескольких заболеваний или сложной лекарственной схеме — записаться на консультацию к клиническому фармакологу интегративной медицины.