Смешанный бактериально-грибковый наружный отит

Смешанный бактериально-грибковый наружный отит — инфекционно-воспалительное поражение кожи наружного слухового прохода, при котором одновременно присутствуют бактериальные возбудители и патогенные либо условно-патогенные грибы. Наиболее характерны зуд, боль, ощущение распирания или заложенности уха, болезненность при надавливании на козелок, отёк слухового прохода, покраснение, мокнутие, неприятный запах, беловатые, серые, жёлтые, коричневые или чёрные выделения, корочки и временное снижение слуха. Бактериальный компонент чаще связан с Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и другими бактериями кожи, грибковый — с Aspergillus, Candida и реже другими микромицетами. Инфекция развивается после попадания воды, травмирования ватными палочками, расчёсывания, ношения внутриканальных наушников или слуховых аппаратов, применения местных антибиотиков, нарушения кислотности и защитного липидного слоя кожи. Смешанная инфекция особенно вероятна после неполного или неправильно подобранного лечения бактериального отита, когда антибиотик подавляет часть бактериальной флоры, но создаёт условия для грибковой колонизации. Основные ткани-мишени — эпидермис слухового прохода, волосяные фолликулы, сальные и церуминозные железы; при тяжёлом течении воспаление распространяется на ушную раковину, барабанную перепонку, мягкие ткани и костные структуры основания черепа. У детей отёк может быстрее перекрывать узкий слуховой проход, у пожилых пациентов, особенно при сахарном диабете, возрастает риск инвазивного поражения, у взрослых чаще отмечается связь с водой, травмированием уха и местным самолечением. Неосложнённое обострение обычно продолжается от нескольких дней до двух недель, но при смешанной инфекции, отсутствии очищения слухового прохода или неверном выборе капель заболевание может сохраняться несколько недель, рецидивировать или переходить в хроническую форму.

Как определить, что у вас именно смешанный бактериально-грибковый наружный отит

Заподозрить смешанную инфекцию можно, когда выраженная болезненность, отёк и мокнущие гнойные выделения сочетаются с интенсивным зудом, ощущением инородного тела, рыхлыми грибковыми массами, хлопьевидным налётом или тёмными точечными включениями. Для бактериального компонента более характерны боль, резкая болезненность козелка, выраженный отёк и гнойное отделяемое, для грибкового — упорный зуд, заложенность, шелушение, плёнки и необычный цвет содержимого. Однако по внешнему виду невозможно надёжно определить весь состав микрофлоры. Самостоятельно допустимо только оценить наличие выделений на входе в слуховой проход, запах, болезненность козелка, снижение слуха и связь ухудшения с попаданием воды или использованием ушных капель. Нельзя глубоко осматривать ухо палочкой, камерой, шпилькой или другим предметом. Диагноз подтверждает оториноларинголог с помощью отоскопии или отомикроскопии, оценки барабанной перепонки, удаления содержимого и микроскопического исследования отделяемого. При рецидивирующем, тяжёлом или устойчивом течении необходим бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам и микологическое исследование. Если боль локализуется глубже, отсутствует болезненность козелка, имеется лихорадка или выделения появились после разрыва барабанной перепонки, необходимо исключать средний отит. При преимущественном шелушении без гнойного отделяемого обследуют на контактный, атопический или себорейный дерматит.

Красные флаги

Немедленное обращение к оториноларингологу требуется при быстро усиливающейся или ночной пульсирующей боли, которая не соответствует внешнему виду слухового прохода, поскольку так может начинаться некротизирующий наружный отит с поражением хряща, кости и основания черепа. Особенно опасно такое течение у пациентов с сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, иммунодефицитом, после трансплантации, химиотерапии или длительного применения иммуносупрессоров. Срочная помощь необходима при температуре, ознобе, распространении покраснения и отёка на ушную раковину, лицо или шею, появлении припухлости за ухом, выраженной слабости либо признаков интоксикации. Головокружение, нарушение равновесия, внезапное падение слуха, шум в ухе, двоение, затруднение глотания, осиплость, асимметрия лица или слабость мимических мышц могут свидетельствовать о поражении внутреннего уха или черепных нервов и требуют неотложного осмотра. Кровянистые выделения, травма уха, подозрение на инородное тело, химический ожог или возможная перфорация барабанной перепонки исключают самостоятельное закапывание любых растворов. Ребёнка раннего возраста, беременную женщину, пожилого пациента и человека с тяжёлыми хроническими заболеваниями необходимо показать врачу раньше, особенно при боли, лихорадке, отказе от пищи, нарушении сна или быстром ухудшении. Фungalный и смешанный некротизирующий наружный отит встречается редко, но преимущественно развивается у иммунокомпрометированных пациентов и может сопровождаться смешанной микробной флорой.

Методики первичной самопомощи при смешанном бактериально-грибковом наружном отите

До осмотра следует полностью исключить попадание воды в поражённое ухо, плавание, баню, сауну, внутриканальные наушники, беруши и слуховой аппарат на больной стороне, если его временное снятие безопасно. Во время душа наружный вход можно прикрыть сухим ватным шариком, слегка смазанным снаружи вазелином, не проталкивая его внутрь; сразу после душа защиту необходимо удалить. Спать предпочтительно на здоровой стороне, не прижимая воспалённое ухо к подушке. Физическая активность допустима при нормальной температуре и отсутствии выраженной боли, но нагрузки с потоотделением и контактом с водой временно исключаются. Специальной диеты заболевание не требует. При лихорадке или интоксикации допустимо пить воду комнатной температуры небольшими порциями в пределах обычной индивидуальной нормы; увеличение жидкости ограничивают при сердечной или почечной недостаточности. При диабете необходимо чаще контролировать глюкозу, поскольку гипергликемия ухудшает местную иммунную защиту и повышает риск инвазивного течения.

Допустимо только аккуратно промокать стерильной сухой салфеткой выделения, самостоятельно вышедшие на ушную раковину. Нельзя промывать слуховой проход водой, перекисью водорода, спиртом, уксусом, борной кислотой, содой, хлоргексидином, травяными настоями или маслами до подтверждения целостности барабанной перепонки. Нельзя прогревать ухо, прикладывать горячие компрессы, использовать ушные свечи, фен, ватные палочки, пинцет, спички и самодельные турунды. Запрещено самостоятельно комбинировать остатки антибиотических, противогрибковых и гормональных капель: неподходящий антибиотик может усиливать грибковый рост, а кортикостероид способен подавлять местный иммунный ответ и маскировать прогрессирование инфекции. Необходимо ежедневно отслеживать интенсивность боли, количество и запах выделений, температуру, распространение отёка, слух и появление головокружения. При выраженной боли, гнойном отделяемом, диабете или иммунодефиците осмотр требуется в день обращения; при умеренных симптомах отсутствие улучшения в течение двадцати четырёх–сорока восьми часов также является основанием для консультации оториноларинголога.

Стадии и возможное развитие смешанного бактериально-грибкового наружного отита

Фиксированных латентной и продромальной стадий для наружного отита не выделяют. Обычно сначала нарушается защитный барьер кожи из-за влаги, микротравмы, дерматита, частого очищения серы или воздействия лекарственных капель. Затем возникают зуд, дискомфорт и ощущение влажности, после чего нарастают боль, отёк, выделения и заложенность слухового прохода. Грибковый компонент может присутствовать с начала заболевания или присоединяться вторично после антибактериальной терапии. При благоприятном течении после профессионального очищения и этиотропного местного лечения воспаление регрессирует, эпидермис восстанавливается, слух нормализуется. Рецидивам способствуют сохранение грибковых масс, влажный климат, плавание, микротравмы, слуховые аппараты, экзема, псориаз, анатомически узкий слуховой проход, сахарный диабет, иммунодефицит и повторное использование антибиотиков без подтверждения возбудителя. Хронизация сопровождается постоянным зудом, утолщением и шелушением кожи, стенозом слухового прохода и повторными инфекционными обострениями. Без лечения возможны фурункулёз, перихондрит ушной раковины, воспаление барабанной перепонки, стойкое сужение слухового прохода, кондуктивное снижение слуха и распространение инфекции на окружающие ткани. Наиболее опасное осложнение — некротизирующий наружный отит с остеомиелитом височной кости и поражением черепных нервов. Рецидивы отомикоза нередки, особенно после операций на ухе и при иммунных нарушениях

Интегративные методы лечения смешанного бактериально-грибкового наружного отита

Интегративная терапия начинается с отоскопии, проверки целостности барабанной перепонки и профессионального удаления бактериально-грибковых масс. Ни один наружный препарат не действует полноценно, если слуховой проход заполнен гноем, мицелием, корками и слущенным эпителием. При смешанной инфекции также важно установить, какие бактерии и грибы участвуют в воспалении, поскольку подавление только одного компонента создаёт условия для сохранения или усиления другого.

Основным препаратом местного применения является масляный инфуз ABP-153. Базовая версия без DMSO соответствует поверхностной и полостной локализации процесса в наружном слуховом проходе. Клинические задачи препарата — локальное противовоспалительное, антимикробное, противогрибковое, противозудное и репаративное сопровождение повреждённого эпителия. ABP-153 применяется только после очищения слухового прохода и подтверждения целостности барабанной перепонки. При перфорации, наличии вентиляционной трубки, после операций на среднем ухе, при кровянистом отделяемом, выраженном головокружении или неизвестном состоянии перепонки препарат не вводят без решения оториноларинголога. Возможны жжение, раздражение, усиление зуда и аллергическая реакция. Пенетрационная версия ABP-153D с 7% DMSO при поверхностном наружном отите не имеет клинического преимущества и повышает требования к безопасности, поэтому в рассматриваемую схему не включается.

Ушные капли Цзинду содержат хлоргексидина ацетат, экстракт личинки Erionota torus, Saussurea costus, Dendrobium nobile, Vitex trifolia, Cyathula officinalis, магнетит и борнеол. Препарат ориентирован на местное антисептическое, противогрибковое, противовоспалительное, противозудное и противоотёчное воздействие. Его можно рассматривать как альтернативу ABP-153 либо как отдельный этап терапии, но не следует бесконтрольно закапывать оба препарата один за другим. Масляная основа ABP-153 способна изменять распределение водного раствора, а сочетание нескольких многокомпонентных средств затрудняет определение причины раздражения или аллергии. Капли Цзинду противопоказаны при перфорации или неизвестной целостности барабанной перепонки, инородном теле, выраженном травматическом повреждении и аллергии на компоненты. Возможны жжение, сухость, раздражение и контактный дерматит.

Для внутреннего применения при рецидивирующем или затяжном течении приоритетным порошкообразным экстрактом является коптис китайский. Его алкалоидный комплекс рассматривается как системный антимикробный, противогрибковый и противовоспалительный компонент, особенно при сочетании наружного отита с другими проявлениями дисбиоза, кандидозом или метаболическими нарушениями. Коптис не заменяет местную санацию и этиотропные ушные препараты. Он противопоказан при индивидуальной гиперчувствительности, выраженной гипоацидности желудка и хроническом гепатите с холестазом. Возможны тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, абдоминальный дискомфорт и головная боль. Необходимо учитывать возможное усиление действия гипогликемических, гипотензивных, антикоагулянтных и антиаритмических средств, а также взаимодействия с препаратами, метаболизирующимися через CYP3A4 и P-glycoprotein.

Чернушка посевная в форме порошкообразного экстракта применяется внутрь как дополнительный противовоспалительный, иммуномодулирующий и антимикробный компонент. Она особенно уместна при сочетании инфекции с экзематозным, атопическим или аллергическим воспалением кожи слухового прохода и склонностью к рецидивам. Дополнительные ушные масляные формы чернушки одновременно с ABP-153 не используются из-за дублирования наружной терапии. Возможны аллергические реакции, диспепсия, послабление стула и снижение артериального давления или уровня глюкозы. Осторожность требуется при гипотонии, гипогликемии, приёме антикоагулянтов, антиагрегантов, гипотензивных и сахароснижающих препаратов.

Куркума длинная в форме порошкообразного экстракта применяется внутрь как противовоспалительный и антиоксидантный компонент, поддерживающий восстановление повреждённых тканей. Она не заменяет антимикробное или противогрибковое лечение и имеет меньший приоритет, чем коптис. Куркума противопоказана при обструкции желчевыводящих путей, обострении желчнокаменной болезни, активном язвенном поражении желудочно-кишечного тракта и клинически значимом кровотечении. Возможны изжога, тошнота, боль в животе и диарея. Сочетание с антикоагулянтами и антиагрегантами способно увеличивать риск кровоточивости.

Шлемник байкальский в форме порошкообразного экстракта может быть включён при выраженном воспалительно-аллергическом компоненте, упорном зуде, раздражительности и нарушении сна, вызванном болью. Его роль остаётся дополнительной. Возможны сонливость, головокружение, слабость и снижение артериального давления. Шлемник может усиливать действие снотворных, седативных, анксиолитических и противосудорожных препаратов. Осторожность необходима при заболеваниях печени, гипотонии и работе, требующей высокой концентрации внимания.

Противовоспалительная микстура Five Root Compound в порошкообразной форме применяется внутрь при выраженной воспалительной боли и отёке слухового прохода. Она не уничтожает механически скопившиеся грибковые массы и не заменяет антибактериальную и противогрибковую терапию. Клиническая задача микстуры — снижение интенсивности воспаления, боли и тканевого отёка без типичных для системных НПВС рисков эрозивно-язвенного поражения желудка, желудочно-кишечного кровотечения, задержки жидкости и ухудшения почечной перфузии. Однако индивидуальная непереносимость растительных компонентов, тошнота, боль в животе или диарея также возможны. Формула включает Harrisonia perforata, Capparis micracantha, Clerodendrum petasites, Ficus racemosa и Tiliacora triandra.

Жаропонижающая микстура Antipyretic Compound не относится к базовой терапии неосложнённого наружного отита. Её можно рассматривать только при подтверждённой лихорадке после врачебного исключения среднего отита, перихондрита, целлюлита, некротизирующего процесса и распространения инфекции. Простое подавление температуры без диагностики способно скрыть ухудшение состояния.

Интегративная схема не должна превращаться в одновременное применение всех перечисленных средств. Основу составляют очищение слухового прохода и один клинически обоснованный местный препарат. Порошкообразные экстракты для внутреннего применения подбираются по ведущим механизмам, сопутствующим заболеваниям и лекарственным взаимодействиям. При бактериологически или микологически подтверждённой инфекции растительные формулы используются как часть комплексной терапии, а не как основание для отказа от необходимого антибиотика или антимикотика. Их преимущество заключается в возможности многокомпонентного противовоспалительного, антимикробного и репаративного воздействия при меньшей вероятности системной нефротоксичности, язвенного повреждения желудочно-кишечного тракта, нарушения кроветворения и поражения сухожилий, характерных для отдельных химически синтезированных препаратов. При этом растительное происхождение не исключает аллергию, гепатотоксичность, изменение давления, гликемии и лекарственные взаимодействия.

Что нужно знать о стандартных протоколах современной медицины

Основой лечения является не механическое закапывание нескольких препаратов подряд, а тщательное удаление гноя, грибкового мицелия, корок и слущенного эпителия под визуальным контролем. Используются микроаспирация и осторожная инструментальная обработка слухового прохода. При выраженном отёке врач может установить специальную турунду или ушной фитиль для доставки лекарства. Промывание допустимо только при достоверно целой барабанной перепонке; при её перфорации жидкость и потенциально ототоксичные вещества могут проникнуть в среднее ухо. Механическое очищение иногда приходится повторять, поскольку оставшиеся массы поддерживают инфекцию и блокируют действие капель.

Ципрофлоксацин и офлоксацин местного применения назначаются против чувствительной грамотрицательной и грамположительной бактериальной флоры. Их важное преимущество — относительно низкий риск ототоксичности при неизвестной целостности барабанной перепонки по сравнению с аминогликозидами. Возможны жжение, зуд, боль, раздражение, дерматит, неприятный вкус при попадании через перфорацию и аллергические реакции. Длительное или повторное применение создаёт селективное давление, способствует устойчивости бактерий и может поддерживать грибковую суперинфекцию. Самостоятельно начинать фторхинолоновые капли нельзя при аллергии на препараты этого класса и без оценки причин рецидива.

Неомицин и другие аминогликозиды применяются против отдельных бактериальных возбудителей, часто в комбинации с полимиксином и кортикостероидом. Критически важно: препараты этой группы нельзя бесконтрольно использовать при перфорации барабанной перепонки, после операций на среднем ухе или при наличии вентиляционной трубки из-за риска повреждения улитки и вестибулярного аппарата. Неомицин часто вызывает контактный аллергический дерматит, который проявляется усилением зуда, покраснения и мокнутия и может ошибочно восприниматься как прогрессирование инфекции. Повторные курсы повышают риск сенсибилизации, устойчивости бактерий и грибкового замещения флоры.

Полимиксин B действует преимущественно на грамотрицательные бактерии и применяется в комбинированных каплях. Возможны раздражение, контактный дерматит и аллергия. При повреждённой барабанной перепонке комбинированные препараты с потенциально ототоксичными компонентами требуют особой осторожности. Узкий спектр полимиксина не позволяет использовать его как универсальное средство при смешанной инфекции.

Клотримазол местного применения активен против многих видов Candida и Aspergillus и обычно используется после удаления грибковых масс. Возможны жжение, усиление зуда, раздражение, покраснение, контактный дерматит и редко выраженная аллергическая реакция. Системное всасывание при локальном применении ограничено, поэтому значимое воздействие на печень, почки, кровь, нервную и эндокринную системы маловероятно. Однако форма препарата должна быть пригодна для применения в слуховом проходе. Самостоятельно вводить раствор нельзя при неизвестной целостности барабанной перепонки, после операций на ухе и при выраженной боли или головокружении.

Миконазол, эконазол и другие местные азольные антимикотики могут применяться при подтверждённой чувствительности грибковой флоры. Основные риски — местное жжение, раздражение, мацерация, контактная аллергия и недостаточная эффективность при сохранении плотных масс в слуховом проходе. Системные лекарственные взаимодействия при местном ушном использовании обычно минимальны, но использование непредназначенных для уха кремов и растворов без врача может затруднить дренаж и повреждать воспалённый эпителий.

Нистатин преимущественно активен против Candida, но не является универсальным средством против Aspergillus. Его применение без микологического уточнения может оставить плесневый компонент инфекции без лечения. Возможны зуд, жжение и местные аллергические реакции. При перфорации барабанной перепонки выбор формы должен осуществлять оториноларинголог.

Уксусная кислота и другие подкисляющие растворы восстанавливают неблагоприятную для бактерий и грибов кислую среду слухового прохода и могут использоваться при некоторых неосложнённых поверхностных формах. На воспалённой, эрозированной коже они способны вызывать сильное жжение и боль. Их нельзя самостоятельно закапывать при возможной перфорации барабанной перепонки, наличии шунта, после операций или при выраженном отёке. Подкисление не заменяет антибактериальное и противогрибковое лечение при подтверждённой смешанной инфекции.

Гидрокортизон, дексаметазон и другие местные кортикостероиды уменьшают отёк, зуд и воспалительную боль, благодаря чему улучшается проходимость слухового прохода. Одновременно они подавляют местные иммунные реакции, могут маскировать продолжающееся инфекционное поражение, замедлять эпителизацию, истончать кожу и при длительном применении способствовать грибковому росту. Их нельзя использовать как самостоятельную терапию активной инфекции. Особая осторожность необходима при диабете, иммунодефиците, выраженных эрозиях и подозрении на инвазивный процесс. После непродолжительного местного курса синдром отмены обычно не развивается, однако резкое прекращение длительного бесконтрольного применения может сопровождаться возвращением воспаления.

Системные антибиотики не являются стандартным лечением неосложнённого наружного отита, поскольку местная терапия создаёт более высокую концентрацию непосредственно в очаге. Они применяются при распространении инфекции за пределы слухового прохода, целлюлите, перихондрите, некротизирующем процессе, иммунодефиците или невозможности эффективного местного лечения. Фторхинолоны системного действия могут вызывать тошноту, диарею, антибиотик-ассоциированный колит, головную боль, бессонницу, тревогу, нарушения чувствительности, удлинение интервала QT, колебания глюкозы, поражение сухожилий, периферическую нейропатию и лекарственные взаимодействия. Риск осложнений выше у пожилых пациентов, при почечной недостаточности, нарушениях ритма, одновременном применении кортикостероидов и препаратов, влияющих на QT. Бесконтрольное назначение системного антибиотика при смешанной инфекции может уменьшить бактериальное воспаление, но усилить грибковую колонизацию.

Системные противогрибковые препараты рассматриваются при инвазивном, некротизирующем или устойчивом грибковом процессе и требуют подтверждения возбудителя. Итраконазол и вориконазол способны повреждать печень, взаимодействуют со многими лекарствами через ферменты цитохрома P450, могут вызывать тошноту, сыпь, отёки, нарушения ритма и неврологические реакции. Итраконазол опасен при сердечной недостаточности из-за отрицательного инотропного действия. Вориконазол может вызывать зрительные феномены, фототоксичность, тяжёлые кожные реакции и при длительном использовании — поражение надкостницы. Флуконазол активен преимущественно против чувствительных дрожжей и не обеспечивает надёжного покрытия всех видов Aspergillus; он может повышать печёночные ферменты, удлинять QT и усиливать действие антикоагулянтов, некоторых сахароснижающих, противосудорожных и других препаратов.

Надёжный процент полного выздоровления и отсутствия рецидива в течение двух лет именно для смешанного бактериально-грибкового наружного отита не установлен. Результат зависит от удаления микробных масс, идентификации обоих компонентов инфекции, состояния барабанной перепонки, чувствительности возбудителей, сопутствующего дерматита, диабета, иммунного статуса и исключения повторной травматизации и влаги. Комплексное использование антибиотиков, антимикотиков, кортикостероидов, антисептиков и обезболивающих без микробиологического контроля повышает риск контактного дерматита, повреждения эпителия, ототоксичности, селекции устойчивых бактерий, грибковой суперинфекции и маскировки опасного распространения процесса; существуют альтернативные интегративные методики на основе растительных формул, которые при обоснованном подборе могут обеспечивать локальное противовоспалительное, антимикробное и репаративное сопровождение без агрессивного системного воздействия, характерного для ряда химически синтезированных лекарственных препаратов.

Почему в статье не указаны дозировки и длительность приёма

Смешанный бактериально-грибковый наружный отит у разных пациентов различается по выраженности воспаления, составу микрофлоры, глубине повреждения кожи, количеству отделяемого, состоянию барабанной перепонки и склонности к рецидивам. Заболевание может сочетаться с сахарным диабетом, иммунодефицитом, дерматитом, псориазом, заболеваниями печени и почек, нарушениями кровообращения, аллергией и последствиями ранее применявшихся антибиотиков или кортикостероидов.

Для определения дозировки и продолжительности курса необходимо оценить острую или хроническую фазу заболевания, степень отёка и стеноза слухового прохода, наличие эрозий, мокнутия, гноя, грибкового мицелия и осложнений. Учитываются возраст, масса тела, беременность, состояние печени, почек, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и иммунной систем, результаты отоскопии и микробиологического исследования, а также все уже принимаемые препараты.

Одна универсальная схема может оказаться недостаточной для устойчивой смешанной инфекции либо избыточной при поверхностном ограниченном процессе. Неправильная продолжительность лечения способна привести к сохранению грибкового мицелия, селекции устойчивых бактерий, раздражению кожи, контактному дерматиту или повреждению структур среднего и внутреннего уха. Поэтому статья описывает направления терапии, но не заменяет индивидуальную клинико-фармакологическую оценку. При необходимости Вы можете задать Ваш короткий вопрос в комментарии к этой статье, а при более сложных случаях записаться на консультацию к клиническому фармакологу интегративной медицины по ссылке https://asiabiopharm.com/konsultaciii