Отомикоз — сильный зуд глубоко в ухе, заложенность и чёрные, белые или серые выделения

Отомикоз — поверхностное грибковое поражение наружного слухового прохода, реже распространяющееся на ушную раковину и наружную поверхность барабанной перепонки. Наиболее характерны упорный зуд в глубине уха, чувство заложенности, снижение слуха, шелушение, влажность и неоднородные выделения. Чёрные или тёмно-коричневые точки и массы чаще встречаются при поражении грибами рода Aspergillus, белые творожистые выделения возможны при Candida, серые и зеленовато-серые — при других видах плесневых грибов или смешанной инфекции. По одному цвету возбудителя определить нельзя.

Заболевание развивается не столько после «заражения» от другого человека, сколько при нарушении защитной среды слухового прохода. Этому способствуют влажный жаркий климат, плавание, частое использование наушников и слуховых аппаратов, повреждение кожи ватными палочками, расчёсывание, дерматит, бесконтрольные антибактериальные или гормональные ушные капли, сахарный диабет и иммунодефицит. Острое проявление обычно продолжается от одной до трёх недель, но при неполном удалении грибковых масс и сохранении влажности возможны затяжное течение и рецидивы. У детей слуховой проход уже, поэтому отёк и скопление отделяемого быстрее ухудшают слух. У пожилых людей, пациентов с диабетом и иммунодефицитом особенно важно исключить глубокое распространение инфекции.

Как определить, что у вас именно отомикоз

Наиболее типично сочетание глубокого интенсивного зуда, нарастающей заложенности, приглушённого слуха и рыхлых, хлопьевидных либо точечных выделений необычного цвета. Боль обычно слабее, чем при остром бактериальном наружном отите, но усиливается при выраженном отёке, повреждении кожи или присоединении бактериальной инфекции. Иногда возникают шум в ухе, ощущение переливания жидкости и повышенная чувствительность при надавливании на козелок.

Самостоятельно можно осмотреть только ушную раковину и видимую часть входа в слуховой проход. Вводить внутрь палочки, пинцеты, эндоскопы для телефона и другие предметы нельзя. Диагноз подтверждает оториноларинголог при отоскопии или отомикроскопии после осторожного удаления части отделяемого. При рецидивирующем, тяжёлом или устойчивом процессе выполняют микроскопию материала и посев с определением вида гриба и чувствительности. Дополнительно могут потребоваться исследование слуха, проверка целостности барабанной перепонки и определение глюкозы крови.

При бактериальном наружном отите чаще преобладают боль, выраженная болезненность козелка и гнойное отделяемое. При дерматите обычно заметны сухость, трещины и шелушение кожи ушной раковины или обоих ушей. Обильные слизисто-гнойные выделения после резкой боли могут указывать на средний отит с перфорацией барабанной перепонки. Плотная однородная масса без выраженного воспаления может оказаться серной пробкой. Окончательно различить эти состояния без осмотра слухового прохода невозможно.

Красные флаги

Сильная глубокая или ночная боль, явно несоразмерная внешним изменениям, требует срочного осмотра оториноларинголога. Особенно опасно её появление при сахарном диабете, онкологическом заболевании, ВИЧ-инфекции, лечении иммунодепрессантами или выраженном истощении: необходимо исключить инвазивный наружный отит и поражение костей основания черепа.

Высокая температура, быстро нарастающий отёк ушной раковины и окружающих тканей, распространение покраснения на лицо или шею, зловонное отделяемое и выраженная слабость могут означать бактериальное осложнение. Внезапное значительное снижение слуха, головокружение, нарушение равновесия, рвота, слабость мимических мышц, онемение лица или сильная головная боль требуют неотложного обследования.

Кровь из уха, подозрение на инородное тело, травма, попадание химического вещества, перенесённая операция на ухе, установленная вентиляционная трубка или возможная перфорация барабанной перепонки исключают самостоятельное применение любых капель. Ребёнка раннего возраста, пожилого пациента, беременную женщину и человека с иммунодефицитом желательно показать врачу при первых выделениях или заметном снижении слуха.

Методики первичной самопомощи при отомикозе

До осмотра необходимо сохранять ухо сухим. Плавание временно прекращают. Во время душа можно прикрыть вход в ухо небольшим ватным шариком, слегка смазанным вазелином, не продвигая его внутрь. После душа шарик сразу удаляют. Видимые выделения разрешается промокнуть сухой стерильной марлевой салфеткой только с ушной раковины и самого края слухового прохода.

Если вода случайно попала в ухо, голову наклоняют поражённым ухом вниз и дают жидкости вытечь самостоятельно. Допустимо кратковременное просушивание прохладным или едва тёплым воздухом фена с расстояния не менее 30 сантиметров, без направления горячей струи внутрь слухового прохода. При боли можно приложить к области вокруг уха прохладную сухую ткань на 10 минут, не вводя внутрь воду, лёд или лекарственные вещества.

Постельный режим, особая диета и увеличение объёма жидкости при неосложнённом отомикозе не требуются. Сохраняют обычное питание и питьевой режим с учётом заболеваний сердца, почек и нарушений углеводного обмена. На период лечения желательно не использовать внутриканальные наушники, беруши и слуховой аппарат в поражённом ухе, если это возможно без нарушения безопасности пациента. Контактирующие с ухом вкладыши следует очистить и высушить в соответствии с инструкцией производителя.

Нельзя промывать ухо водой, перекисью водорода, спиртом, уксусом, содой, травяными отварами или маслами. Нельзя самостоятельно удалять грибковые массы палочками, спичками, шпильками, пинцетом или шприцем. До проверки барабанной перепонки не следует закапывать противогрибковые, антисептические, антибактериальные, обезболивающие и масляные средства: некоторые из них при перфорации вызывают выраженную боль и способны повреждать структуры среднего и внутреннего уха.

Если зуд, заложенность или выделения сохраняются более суток, необходим осмотр оториноларинголога. Если лечение уже начато, но через 48–72 часа нет улучшения либо симптомы усиливаются, требуется повторная диагностика, очистка слухового прохода и уточнение возбудителя.

Стадии и возможное развитие отомикоза

Формального стадийного деления у неинвазивного отомикоза нет. Обычно сначала нарушается защитный кожный барьер и изменяется влажность слухового прохода, затем появляется зуд и чувство инородного тела. По мере размножения грибов накапливаются мицелий, споры, слущенный эпителий и ушная сера, из-за чего возникают выделения, отёк и кондуктивное снижение слуха.

Без полноценного очищения слухового прохода лекарство плохо контактирует с поражённой кожей. В результате симптомы могут временно уменьшиться, а затем вернуться. Рецидивам способствуют влажность, продолжение травмирования уха, дерматит, ношение загрязнённых вкладышей, необоснованное применение антибиотиков и глюкокортикостероидов, неконтролируемый диабет и незавершённое лечение.

Возможны бактериальная суперинфекция, выраженный отёк с почти полным закрытием слухового прохода, временное снижение слуха, воспаление барабанной перепонки и её перфорация. Глубокое инвазивное поражение встречается редко, преимущественно при диабете и иммунодефиците, но способно распространяться на хрящ, височную кость, основание черепа и черепные нервы.

Интегративные методы лечения отомикоза

Интегративная терапия проводится только после отоскопии, подтверждения целостности барабанной перепонки и профессионального удаления грибковых масс из наружного слухового прохода. Если проход остаётся заполненным мицелием, слущенным эпителием и отделяемым, местные средства не достигают поражённой кожи и лечение становится менее эффективным. При инвазивном процессе, перфорации барабанной перепонки, выраженной бактериальной суперинфекции, снижении слуха, головокружении или поражении среднего уха необходима отдельная врачебная тактика.

Основным местным препаратом активной инфекционной фазы являются ушные капли Цзинду. Хлоргексидина ацетат и растительные компоненты формулы обеспечивают антисептическое, противогрибковое, противовоспалительное, противозудное и противоотёчное действие. Капли применяются после очищения слухового прохода и только при подтверждённо целой барабанной перепонке.

Ушные капли Цзинду нельзя использовать при перфорации, установленной вентиляционной трубке, гнойном среднем отите, травме барабанной перепонки, выраженном мокнущем дерматите и аллергии на хлоргексидин, костус, борнеол или другие компоненты. При скрытой перфорации попадание хлоргексидина в среднее ухо создаёт риск повреждения слухового и вестибулярного аппарата. Возможны кратковременное жжение, усиление зуда, гиперемия и контактное раздражение.

Цзинду не следует смешивать в слуховом проходе с химическими антимикотиками, антибиотическими каплями, спиртовыми растворами или другими антисептиками без подтверждённой совместимости. Одновременное введение нескольких активных композиций увеличивает влажность и химическую нагрузку на повреждённый эпителий и не позволяет определить причину нежелательной реакции.

Масляный инфуз ABP-153 соответствует поверхностной и полостной локализации отомикоза. Его задачами являются локальное противовоспалительное и противозудное воздействие, дополнительная антимикробная поддержка и восстановление повреждённого эпителия. Формула применяется только после удаления грибковых масс и не заменяет активный местный антимикотик, если после санации сохраняется выраженный грибковый процесс.

Наиболее рационально использовать ABP-153 не одновременно с Цзинду или химическим противогрибковым раствором, а в отдельное временное окно либо после уменьшения активной инфекционной фазы. Масляная основа способна изменить распределение и контакт другого препарата с кожей слухового прохода. При обильном влажном отделяемом сначала необходимо повторное очищение, поскольку нанесение масла поверх экссудата может препятствовать равномерному воздействию.

ABP-153 применяют только при интактной барабанной перепонке. Он противопоказан при среднем отите, установленной вентиляционной трубке, инородном теле, кровянистых выделениях и индивидуальной непереносимости компонентов. Камфора, ментол, борнеол, гвоздика, эвкалипт и другие активные вещества способны вызвать жжение, гиперемию, усиление зуда и аллергическую реакцию. При нарастании боли, отёка или выделений применение прекращают.

ABP-153D с 7% DMSO при обычном поверхностном отомикозе не используется. Необходимости в усиленной трансмембранной доставке здесь нет, а проникновение DMSO и растворённых веществ через повреждённую кожу повышает риск нежелательного поступления компонентов в глубокие ткани. Целевой местной формой остаётся базовый ABP-153 без DMSO.

Чернушка посевная Nigella sativa применяется исключительно перорально в форме порошкообразного стандартизированного экстракта. Порошок нельзя разводить для закапывания в ухо, наносить на турунду или смешивать с местными препаратами.

Место Nigella sativa в схеме связано с системной противовоспалительной, иммунорегулирующей и потенциальной противогрибковой поддержкой. Экстракт особенно уместен при рецидивирующем процессе, сочетании отомикоза с аллергическим или экзематозным дерматитом, сахарным диабетом, метаболическими нарушениями и медленным восстановлением кожи слухового прохода.

Пероральная чернушка не заменяет очищение уха и местное противогрибковое лечение. Возможны тошнота, дискомфорт в животе, диарея, головная боль, снижение артериального давления и уровня глюкозы и аллергические реакции. Осторожность необходима при беременности, индивидуальной непереносимости, артериальной гипотензии и склонности к гипогликемии.

Nigella sativa способна усиливать действие сахароснижающих, гипотензивных, антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов. При одновременном использовании таких лекарств необходима индивидуальная оценка совместимости.

Противовоспалительная микстура Five Root Compound применяется исключительно перорально и только при выраженной воспалительной боли, отёке и болезненности наружного слухового прохода. Порошковую микстуру нельзя вводить в ухо, наносить на турунду или использовать для приготовления местного раствора.

Five Root Compound выполняет системную симптоматическую противовоспалительную и анальгезирующую задачу, но не удаляет грибковые массы и не заменяет местный антимикотик. При отомикозе, проявляющемся преимущественно зудом, ощущением заложенности и грибковым отделяемым без выраженной боли, включение микстуры необязательно.

Возможны диспепсия, боль в животе, послабление стула и индивидуальная аллергическая реакция. Возможность применения оценивают с учётом заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и почек, беременности, лактации и одновременно принимаемых антикоагулянтных, гипотензивных и противовоспалительных препаратов.

Рациональная местная схема предполагает профессиональную санацию и выбор одного основного препарата. Цзинду соответствует активной инфекционной фазе при интактной барабанной перепонке. ABP-153 больше подходит для последующего противовоспалительного, противозудного и репаративного воздействия после уменьшения грибковой нагрузки и количества отделяемого. Препараты не смешивают в одном закапывании и не наслаивают друг на друга без клинического обоснования.

Локальное применение Цзинду и ABP-153 создаёт значительно меньшую системную нагрузку, чем продолжительный приём флуконазола, итраконазола или вориконазола. Это уменьшает риск лекарственного поражения печени, удлинения интервала QT, сердечной недостаточности, неврологических реакций и многочисленных фармакокинетических взаимодействий.

Чернушка посевная и Five Root Compound не обладают характерным для системных азолов выраженным влиянием на основные ферменты их метаболизма, но также требуют учёта индивидуальной переносимости, артериального давления, уровня глюкозы, коагуляции и принимаемых лекарств. Растительное происхождение не исключает аллергии, диспепсии и лекарственных взаимодействий.

Интегративная схема не должна откладывать применение химического местного антимикотика, если после профессионального очищения сохраняется активный грибковый процесс, лабораторно выявлен устойчивый возбудитель или заболевание прогрессирует. При инвазивной инфекции, иммунодефиците, диабете, поражении среднего уха или отсутствии ответа на местное лечение необходимы микологическое исследование и специализированная противогрибковая терапия.

Что нужно знать о стандартных протоколах современной медицины

Основой лечения отомикоза является не простое закапывание противогрибкового препарата, а тщательное удаление грибковых масс под визуальным контролем. Обычно применяют микроаспирацию или осторожное инструментальное очищение наружного слухового прохода. Процедуру иногда приходится повторять, поскольку остатки мицелия, слущенного эпителия и отделяемого препятствуют контакту лекарственного средства с поражённой кожей и поддерживают инфекцию. Самостоятельное очищение ватными палочками, металлическими предметами, спичками и другими приспособлениями травмирует эпителий, проталкивает грибковые массы глубже и повышает риск вторичного бактериального воспаления.

Промывание слухового прохода водой без осмотра врача нежелательно. Влага поддерживает рост Candida, Aspergillus и других грибов, а при неизвестной целостности барабанной перепонки жидкость может попасть в среднее ухо. Последствиями могут стать сильная боль, головокружение, воспаление среднего уха и повреждение слухового или вестибулярного аппарата.

Клотримазол местного применения нарушает синтез эргостерола в грибковой мембране и действует против многих видов Candida и Aspergillus. Его часто используют после очищения слухового прохода, однако эффективность зависит от вида и чувствительности возбудителя, лекарственной формы и полноценного удаления грибковых масс. Возможны жжение, усиление зуда, покраснение, болезненность, отёк, шелушение и аллергический контактный дерматит. Выраженная реакция иногда ошибочно воспринимается как усиление инфекции, хотя фактически может быть вызвана самим препаратом или его растворителем.

Системное всасывание клотримазола при ограниченном местном применении обычно невелико, но может увеличиваться при эрозиях, мокнутии, повреждении кожи и продолжительном лечении. Самостоятельно начинать терапию нельзя при неизвестной целостности барабанной перепонки, после операций на среднем ухе, при установленной вентиляционной трубке, внезапном снижении слуха, головокружении и кровянистых выделениях. Даже если действующее вещество не обладает выраженной системной токсичностью, растворитель и вспомогательные компоненты могут повреждать слизистую среднего уха и структуры слухового анализатора.

Миконазол, эконазол, бифоназол, циклопирокс и другие местные антимикотики выбирают с учётом выявленного гриба и наличия подходящей ушной формы. Частыми нежелательными реакциями остаются жжение, зуд, сухость, отёк, болезненность и контактная аллергия. Азольные препараты различаются по активности против отдельных видов и штаммов, поэтому при рецидивирующем или упорном процессе необходимо микологическое исследование.

Одновременное применение нескольких местных антимикотиков не гарантирует усиления эффекта. Напротив, оно увеличивает химическую нагрузку на повреждённую кожу, повышает риск контактного дерматита и не позволяет определить средство, вызвавшее ухудшение. Повторное эмпирическое использование азолов без определения возбудителя способствует отбору менее чувствительных грибковых штаммов и формированию перекрёстной устойчивости.

Миконазол способен влиять на метаболизм варфарина даже при местном применении на повреждённой коже. Возможны повышение международного нормализованного отношения, кровоточивость, появление гематом и опасные внутренние кровотечения. Осторожность необходима при применении антикоагулянтов, противоэпилептических и сахароснижающих препаратов.

Нистатин связывается с эргостеролом грибковой мембраны и преимущественно активен против Candida. Он не является универсальным средством против Aspergillus и других плесневых грибов. Применение без определения возбудителя может оказаться неэффективным и отсрочить назначение действующего препарата. Возможны местное жжение, раздражение, отёк и аллергическая реакция.

Низкое системное всасывание нистатина не исключает опасности его введения при перфорации барабанной перепонки. Лекарственная основа, растворитель или суспендированные частицы могут вызвать воспаление среднего уха, вестибулярную реакцию и повреждение структур слуха. Нистатин нельзя самостоятельно закапывать при установленном шунте, после операции на среднем ухе и при неизвестном состоянии барабанной перепонки.

Подкисляющие и подсушивающие растворы способны подавлять грибковый рост и уменьшать влажность слухового прохода, но спирт, уксусная кислота и концентрированные антисептики вызывают интенсивное жжение и химическое раздражение. При эрозиях возможны усиление боли, образование трещин и замедление восстановления эпителия. Самостоятельное приготовление растворов с неточной концентрацией повышает риск химического ожога.

Спиртовые и кислотные растворы противопоказаны при возможной перфорации, установленной вентиляционной трубке, перенесённой операции на среднем ухе, выраженном головокружении и кровянистых выделениях. Хлоргексидин и другие потенциально ототоксичные антисептики не должны попадать в полость среднего уха. Их контакт со структурами слухового анализатора может привести к повреждению волосковых клеток, стойкому снижению слуха и нарушению равновесия.

Системные азольные препараты флуконазол, итраконазол и вориконазол при обычном поверхностном отомикозе, как правило, не требуются. Их рассматривают при инвазивном процессе, распространении инфекции, тяжёлом иммунодефиците, поражении среднего уха или устойчивости к полноценной местной терапии. Применение системного антимикотика без доказанных показаний создаёт несопоставимо большую токсическую нагрузку по сравнению с местным лечением.

Флуконазол способен вызывать тошноту, боль в животе, диарею, головную боль, кожную сыпь, токсический гепатит, холестаз и острую печёночную недостаточность. Возможны тяжёлые буллёзные кожные реакции, нарушения клеточного состава крови и удлинение интервала QT с желудочковой тахикардией, обмороком и внезапной сердечной смертью. Препарат выводится почками и требует коррекции схемы при почечной недостаточности.

Флуконазол взаимодействует с варфарином, некоторыми сахароснижающими препаратами, статинами, фенитоином, циклоспорином, такролимусом и антиаритмическими средствами. Самовольные повторные короткие курсы способствуют отбору устойчивых Candida и перекрёстной устойчивости к другим азолам.

Итраконазол способен вызывать лекарственное поражение печени, выраженные отёки, повышение давления, гипокалиемию, периферическую нейропатию и многочисленные взаимодействия через CYP3A4. Он оказывает отрицательное влияние на сократимость миокарда и способен провоцировать или декомпенсировать сердечную недостаточность. Препарат особенно опасен при сочетании с некоторыми статинами, антиаритмическими средствами, антикоагулянтами, бензодиазепинами и иммунодепрессантами.

Вориконазол может вызывать нарушения зрения, фотопсии, изменение цветового восприятия, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, периферическую нейропатию, токсическое поражение печени и удлинение интервала QT. При длительном применении возможны выраженная фототоксичность, поражение костей и повышение риска плоскоклеточного рака кожи. Препарат обладает большим количеством взаимодействий через CYP2C19, CYP2C9 и CYP3A4.

Системные азолы нельзя начинать без врача при беременности, заболеваниях печени и почек, нарушениях сердечного ритма, электролитных расстройствах и одновременном применении антикоагулянтов, иммунодепрессантов, антиаритмических и психотропных средств. Преждевременное прекращение терапии не вызывает типичного синдрома отмены, но оставляет жизнеспособные грибковые колонии, способствует рецидиву и формированию устойчивости.

Антибактериальные капли применяют только при подтверждённой смешанной бактериально-грибковой инфекции. Необоснованные антибиотики подавляют конкурирующую бактериальную микрофлору и создают условия для дальнейшего грибкового роста. Неомицин и некоторые другие местные антибиотики сами способны вызывать выраженный аллергический контактный дерматит.

Аминогликозидные капли с неомицином, гентамицином или другими препаратами этой группы опасны при повреждённой барабанной перепонке. Попадание в среднее ухо способно вызвать необратимое повреждение улитки и вестибулярного аппарата, стойкое снижение слуха, шум в ушах, головокружение и нарушение равновесия.

Глюкокортикостероидные капли быстро уменьшают зуд, отёк и покраснение, но одновременно подавляют локальную иммунную защиту. При самостоятельном или продолжительном применении они маскируют прогрессирование инфекции, поддерживают грибковый рост, истончают эпителий, замедляют заживление и увеличивают риск рецидива. Внешнее уменьшение воспаления не означает уничтожения возбудителя.

При правильном очищении слухового прохода, устранении влажности и подборе активного местного антимикотика большинство поверхностных случаев поддаётся лечению. Однако надёжный универсальный процент полного выздоровления и отсутствия рецидива в течение двух лет для всех видов грибов и терапевтических схем не установлен. Результат зависит от возбудителя, состояния барабанной перепонки, качества санации, наличия дерматита, сахарного диабета, иммунодефицита и повторного воздействия воды.

Одновременное или последовательное применение нескольких антимикотиков, антибиотиков, антисептиков, кислотных растворов, глюкокортикостероидов и системных азолов способно вызвать химическое повреждение кожи, контактную сенсибилизацию, подавление местного иммунитета, нарушение микрофлоры, ототоксическое снижение слуха, лекарственный гепатит, нарушения сердечного ритма и формирование устойчивых грибковых штаммов. Альтернативные интегративные методики на основе рационально выбранных местных и пероральных растительных формул позволяют воздействовать на грибковую нагрузку, воспаление и восстановление эпителия и обычно не оказывают столь агрессивного системного воздействия, как необоснованное комбинированное применение химически синтезированных препаратов.

Почему в статье не указаны дозировки и длительность приёма

Одна и та же болезнь у разных людей может иметь различную выраженность, продолжительность и глубину поражения, сопровождаться бактериальной суперинфекцией, дерматитом, перфорацией барабанной перепонки или рецидивирующим течением. Для выбора дозировки и продолжительности курса необходимо оценить состояние слухового прохода, вид возбудителя, количество отделяемого, выраженность отёка и боли, целостность барабанной перепонки, наличие сахарного диабета, иммунодефицита и других заболеваний.

Специалист также учитывает возраст, массу тела, состояние печени, почек, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и иммунной систем, уже применяемые ушные средства и возможные лекарственные взаимодействия. Универсальная схема может оказаться недостаточной при устойчивом или смешанном процессе и избыточной при небольшом поверхностном очаге. Поэтому статья описывает направления терапии, но не заменяет индивидуальную клинико-фармакологическую оценку. При необходимости Вы можете задать Ваш короткий вопрос в комментарии к этой статье, а при более сложных случаях записаться на консультацию к клиническому фармакологу интегративной медицины по ссылке https://asiabiopharm.com/konsultaciii