Хронический рецидивирующий отомикоз - грибок в ухе возвращается после капель и повторных курсов лечения

Хронический рецидивирующий отомикоз — повторяющееся грибковое поражение кожи наружного слухового прохода, иногда распространяющееся на барабанную перепонку и послеоперационные полости. Наиболее характерны глубокий зуд, заложенность, шелушение, ощущение влажности, снижение слуха и чёрные, серые, белые либо творожистые выделения. Возможны умеренная боль, жжение, неприятный запах и шум в ухе. Основными возбудителями становятся грибы Aspergillus и Candida. Рецидивам способствуют неполное очищение слухового прохода, влажный климат, попадание воды, ватные палочки, расчёсывание, наушники, беруши, слуховые аппараты, дерматит, сахарный диабет, иммунодефицит, перфорация барабанной перепонки и повторное применение антибактериальных или гормональных капель. У детей заболевание нередко связано с травмированием уха и попаданием воды, у взрослых — с влажностью, местными препаратами и кожными заболеваниями, у пожилых — также с диабетом, слуховыми аппаратами и снижением местной защиты. Одно обострение обычно продолжается от одной до нескольких недель, но при сохранении причины болезнь может возвращаться месяцами и годами.

Как определить, что у вас именно хронический рецидивирующий отомикоз

На заболевание указывает сочетание глубокого зуда, заложенности, периодических выделений и временного улучшения после капель с последующим возвращением симптомов. Видимые чёрные точки и рыхлые серые массы чаще встречаются при Aspergillus, белые творожистые выделения — при Candida, но по внешнему виду нельзя надёжно установить возбудителя. Самостоятельно можно оценить только характер выделений, связь обострений с водой, каплями, наушниками или слуховым аппаратом. Заглядывать глубоко в ухо, соскребать налёт и вводить предметы нельзя.

Диагноз подтверждает оториноларинголог при отоскопии или отомикроскопии. При повторных эпизодах желательно провести микроскопию отделяемого и посев с определением вида гриба, а при гнойных выделениях — исключить смешанную бактериальную инфекцию. Необходимо проверить целостность барабанной перепонки, состояние среднего уха, слух и уровень глюкозы крови. Выраженная боль при надавливании на козелок больше характерна для активного наружного отита; гной, лихорадка и пульсирующая боль требуют исключения бактериального процесса; выделения через перфорацию могут исходить из среднего уха; стойкий зуд без грибковых элементов встречается при экземе, псориазе и контактной аллергии.

Красные флаги

Сильная нарастающая или ночная боль, особенно при сахарном диабете или иммунодефиците, может указывать на некротизирующий наружный отит и требует срочного осмотра ЛОР-врача. Высокая температура, выраженная слабость, отёк ушной раковины, лица или области за ухом, распространённое покраснение кожи могут означать бактериальное осложнение.

Головокружение, рвота, внезапное заметное снижение слуха, нарушение равновесия, слабость мимических мышц, онемение лица, затруднение глотания или другие неврологические симптомы требуют неотложной помощи. Кровь из уха, травма, подозрение на инородное тело или перфорацию барабанной перепонки также исключают самостоятельное применение капель.

Беременным, маленьким детям, пожилым людям, пациентам с диабетом, онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, нейтропенией, после трансплантации или при приёме иммуносупрессоров лечение должен подбирать врач. У этих пациентов выше риск осложнений и строже требования к безопасности местных и системных препаратов.

Методики первичной самопомощи

До осмотра необходимо сохранять ухо сухим. Временно исключают плавание, ныряние, баню, внутриканальные наушники, беруши и слуховой аппарат со стороны поражения, если его кратковременное снятие допустимо. Во время душа можно прикрывать только вход в слуховой проход ватным шариком с тонким слоем вазелина, не проталкивая его внутрь. После душа наружную часть уха промокают чистой салфеткой.

Нельзя промывать слуховой проход водой, перекисью водорода, уксусом, спиртом, хлоргексидином или растительными настоями. Запрещены ватные палочки, шпильки, пинцеты, самостоятельное удаление грибковых масс, прогревание и использование оставшихся после предыдущего курса капель. При неизвестном состоянии барабанной перепонки даже ранее назначенное средство может вызвать раздражение среднего уха или повреждение слухового аппарата.

Специальная диета и повышенное употребление жидкости отомикоз не лечат. Достаточно обычного полноценного питания и привычного питьевого режима с учётом заболеваний сердца, почек и нарушений углеводного обмена. Следует фиксировать интенсивность боли и зуда, характер выделений, температуру тела и изменение слуха. Если симптомы быстро усиливаются или за 48–72 часа после начала назначенного лечения нет улучшения, требуется повторный осмотр и уточнение диагноза.

Стадии и возможное развитие заболевания

Общепринятого строгого стадийного деления у хронического рецидивирующего отомикоза нет. Обычно после попадания грибов и изменения среды слухового прохода появляется зуд, затем накапливаются грибковые массы, отслоившийся эпителий и отделяемое, возникает заложенность и снижается слух. После очищения и местной терапии симптомы уменьшаются, но при сохранении влажности, дерматита, перфорации, диабета или неправильного применения препаратов начинается очередной рецидив.

Без коррекции причин возможны стойкое воспаление и утолщение кожи слухового прохода, болезненные трещины, сужение канала, смешанная грибково-бактериальная инфекция, поражение барабанной перепонки и кондуктивное снижение слуха. У пациентов с тяжёлым иммунодефицитом или неконтролируемым диабетом редко возможно глубокое распространение инфекции на мягкие ткани, хрящ и височную кость.

Интегративные методы лечения хронического рецидивирующего отомикоза

Интегративная терапия должна уменьшать грибковую нагрузку, подавлять сопутствующее воспаление, восстанавливать эпителиальный барьер наружного слухового прохода и устранять факторы, из-за которых грибок возвращается после очередного курса капель. Перед любым местным применением необходимо очистить слуховой проход под визуальным контролем и подтвердить целостность барабанной перепонки. Плотные грибковые массы, слущенный эпителий и отделяемое препятствуют контакту препарата с поражённой поверхностью и поддерживают влажную среду.

Ушные капли Цзинду могут применяться как местное средство при поверхностном грибковом или смешанном грибково-бактериальном воспалении наружного слухового прохода. В состав входят хлоргексидина ацетат, растительные компоненты, борнеол и магнетит. Клиническими задачами препарата являются локальное антисептическое, противогрибковое, противовоспалительное и противозудное воздействие.

Капли применяют только после отоскопии и очищения слухового прохода. Их нельзя вводить при перфорации барабанной перепонки, установленной вентиляционной трубке, после операций с открытой полостью среднего уха, при выраженном мокнутии и аллергии на компоненты. Возможны жжение, усиление зуда, покраснение, шелушение и контактный дерматит. Хлоргексидин не должен проникать в среднее ухо из-за риска повреждения структур слухового и вестибулярного аппарата.

Масляный инфуз ABP-153 предназначен преимущественно для слизистых оболочек, полостей и поверхностных воспалительных процессов. При отомикозе его местное применение рассматривается только при интактной барабанной перепонке и после удаления грибковых масс.

В состав входят камфора, Andrographis paniculata, Curcuma longa, Glycyrrhiza glabra, Zingiber cassumunar, Houttuynia cordata, ментол, борнеол, гвоздика, эвкалипт и другие компоненты проприетарной формулы. Формула сочетает противогрибковое, антисептическое, противовоспалительное, противозудное и репаративное направления.

Дополнительной задачей ABP-153 является восстановление повреждённого эпителия, поскольку трещины, расчёсывание и хронический дерматит облегчают повторную грибковую колонизацию. Препарат может вводиться в наружный слуховой проход или наноситься с использованием стерильной турунды, однако конкретная методика определяется состоянием кожи и барабанной перепонки.

При выраженном мокнутии, гнойном отделяемом, кровотечении и большом количестве грибковых масс местное применение начинают только после санации. Камфора, ментол, борнеол, гвоздика, эвкалипт и другие ароматические компоненты способны вызывать местное жжение, ощущение тепла, гиперемию и индивидуальную аллергическую реакцию.

Ушные капли Цзинду и ABP-153 не следует одновременно или последовательно вводить без заранее определённой схемы. Их антисептические и противовоспалительные эффекты частично перекрываются, а суммарное воздействие хлоргексидина, камфоры, ментола, борнеола, гвоздики и других компонентов способно усиливать раздражение кожи. При подозрении на контактный дерматит многокомпонентные местные препараты временно отменяют и повторно оценивают состояние слухового прохода.

ABP-153 больше соответствует репаративному и противовоспалительному этапу при повреждении эпителия, сухости, трещинах и остаточном раздражении. Цзинду рассматриваются при активном поверхностном грибковом или смешанном инфекционном процессе. При выраженном или устойчивом отомикозе оба средства не должны отсрочивать применение лабораторно подобранного химического антимикотика.

Пенетрационная версия с DMSO при обычном поверхностном отомикозе не является препаратом выбора. Основной мишенью заболевания служит эпителий наружного слухового прохода, поэтому усиленная доставка компонентов в глубокие ткани не требуется. DMSO повышает проникновение не только активных веществ, но и загрязнений, остатков других лекарств и микробных продуктов. Это увеличивает требования к подготовке поверхности и может усиливать раздражение эрозированной или мокнущей кожи. По этой причине для хронического рецидивирующего отомикоза клинически релевантен базовый ABP-153 без DMSO, а ссылка на ABP-153D в терапевтическую схему не включается.

Чернушка посевная Nigella sativa применяется исключительно перорально в форме сухого порошкообразного стандартизированного экстракта. Из порошка нельзя самостоятельно готовить ушные капли, суспензии, масла или растворы для аппликаций.

Чернушка может использоваться как системный компонент при хроническом воспалении, аллергическом или атопическом фоне, нарушении углеводного обмена и снижении местной устойчивости кожи. Тимохинон и другие активные соединения обеспечивают противовоспалительное, антиоксидантное, иммунорегулирующее и потенциальное противогрибковое направление.

Пероральный экстракт не заменяет очищение слухового прохода и местное антимикотическое лечение, поскольку не обеспечивает необходимой концентрации непосредственно на поверхности грибкового очага. Возможны диспепсия, диарея, головная боль, снижение артериального давления и уровня глюкозы и аллергические реакции. При сочетании с инсулином, сахароснижающими, гипотензивными, антикоагулянтными и антиагрегантными препаратами требуется контроль соответствующих показателей.

Куркума длинная Curcuma longa применяется исключительно перорально в форме порошка или сухого экстракта. Куркуминоиды обеспечивают системное противовоспалительное и антиоксидантное сопровождение при хроническом воспалении, метаболических нарушениях и повреждении эпителиального барьера.

Наибольшая целесообразность возникает при ожирении, инсулинорезистентности, сахарном диабете, хроническом дерматите и других состояниях, способствующих рецидивированию грибковой инфекции. Куркума не является самостоятельным этиотропным средством против Candida или Aspergillus в слуховом проходе и не вводится в ухо.

Возможны изжога, тошнота, боль в животе и послабление стула. При желчнокаменной болезни, обструкции желчевыводящих путей, остром панкреатите и обострении заболеваний желудочно-кишечного тракта требуется осторожность. Куркума способна усиливать действие антикоагулянтов и антиагрегантов, поэтому при склонности к кровотечениям и перед хирургическими вмешательствами необходимо учитывать суммарный риск.

Шлемник байкальский Scutellaria baicalensis применяется исключительно перорально в форме сухого порошкообразного экстракта. Он может рассматриваться при выраженном воспалительном, аллергическом или экзематозном компоненте, особенно когда рецидивирование поддерживается хроническим дерматитом слухового прохода.

Баикалин, баикалеин и вогонин обеспечивают системное противовоспалительное, противоаллергическое и антиоксидантное направление. Шлемник не заменяет местное устранение грибковой колонизации и не используется для приготовления ушных капель.

Возможны сонливость, головокружение, диспепсия, мышечная слабость и снижение артериального давления. Следует учитывать сочетание с седативными, снотворными, противосудорожными, гипотензивными, антикоагулянтными и иммуносупрессивными препаратами. При тяжёлых заболеваниях печени применение без индивидуальной оценки нежелательно.

Коптис китайский Coptis chinensis применяется исключительно перорально в форме сухого порошкообразного экстракта. Он может рассматриваться как резервный компонент при сочетании отомикоза с нарушением углеводного обмена, кандидозом других локализаций или смешанными микробными процессами.

Берберин и родственные алкалоиды обладают системной антимикробной, потенциальной противогрибковой, противовоспалительной и метаболической активностью. Пероральный экстракт не заменяет местную обработку слухового прохода и не используется для изготовления ушных растворов.

Возможны горечь во рту, тошнота, боль и спастические ощущения в животе, диарея или запор, снижение аппетита, гипотензия и гипогликемия. Берберин способен влиять на CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9 и P-гликопротеин и изменять концентрации препаратов с узким терапевтическим диапазоном.

Необходимо учитывать взаимодействия с циклоспорином, такролимусом, сахароснижающими, гипотензивными, антикоагулянтными, антиагрегантными и антиаритмическими средствами. При беременности, лактации, заболеваниях печени и многокомпонентной лекарственной терапии коптис нельзя начинать без индивидуальной клинико-фармакологической оценки.

Противовоспалительная микстура Five Root Compound применяется исключительно перорально при клинически значимой воспалительной боли и отёке слухового прохода. Её задача заключается в уменьшении сопутствующей воспалительной реакции и возможном снижении потребности в химически синтезированных НПВС.

При преобладании зуда, заложенности и выделений без боли Five Root Compound не является обязательной. Формула не действует как местный антимикотик, не удаляет грибковые массы и не заменяет санацию уха. Порошок нельзя вводить в слуховой проход, наносить на турунду или разводить для местного применения.

Возможны тошнота, боль в животе, диарея, головная боль и аллергические реакции. При беременности, лактации, заболеваниях печени и почек и сочетании с антикоагулянтами, НПВС, глюкокортикостероидами и другими противовоспалительными средствами необходима оценка совместимости.

Жаропонижающая микстура Antipyretic Compound при неосложнённом хроническом отомикозе обычно не требуется, поскольку повышение температуры нехарактерно для ограниченной поверхностной грибковой инфекции наружного слухового прохода.

Лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, интенсивная нарастающая боль и распространение отёка требуют исключения бактериального наружного отита, среднего отита, перихондрита или глубокого инфекционного процесса. Жаропонижающая терапия не должна маскировать осложнение и откладывать отоскопию.

Преимущество грамотно подобранного интегративного комплекса заключается не в одновременном применении большого количества препаратов, а в разделении клинических задач. Местное средство воздействует непосредственно на поверхность слухового прохода, пероральные экстракты корректируют воспалительный, аллергический, иммунный или метаболический фон, а устранение влажности, травмирования, дерматита и неправильного применения капель уменьшает вероятность очередного рецидива.

По сравнению с длительным системным использованием азольных антимикотиков пероральные растительные экстракты не создают сопоставимой противогрибковой концентрации в очаге и не рассматриваются как их прямой эквивалент. Их задача заключается в коррекции факторов, поддерживающих хроническое течение. Растительные препараты имеют собственные противопоказания и взаимодействия, поэтому их нельзя механически объединять в одну схему.

Что нужно знать о стандартных протоколах современной медицины

Основой лечения хронического рецидивирующего отомикоза является не очередная замена ушных капель, а тщательное очищение наружного слухового прохода под визуальным контролем, подтверждение грибковой природы воспаления, оценка состояния барабанной перепонки и устранение факторов, поддерживающих рецидивы. Плотные грибковые массы, мицелий, отделяемое и скопившиеся чешуйки удаляют с помощью микроаспирации или специальных инструментов. Иногда требуется несколько последовательных процедур, поскольку даже небольшие остатки грибковых масс препятствуют контакту препарата с поражённой кожей и сохраняют влажную питательную среду. Водное промывание обычно не применяется, особенно если целостность барабанной перепонки не подтверждена.

Клотримазол применяется местно против Candida и многих видов Aspergillus. Он нарушает синтез эргостерола в грибковой мембране, однако результат зависит от чувствительности конкретного возбудителя, качества предварительного очищения и лекарственной формы. Возможны жжение, зуд, покраснение, болезненность, контактный дерматит и усиление раздражения уже повреждённой кожи. Растворители некоторых наружных форм способны вызывать резкую боль и токсическое воздействие при попадании в среднее ухо, поэтому при установленной или предполагаемой перфорации лечение нельзя начинать без решения оториноларинголога. Системное воздействие при ограниченном местном применении обычно невелико, но может увеличиваться при эрозиях, выраженном мокнутии и продолжительном использовании.

Миконазол действует на широкий спектр дрожжевых и плесневых грибов. Наиболее частыми нежелательными реакциями являются жжение, сухость, раздражение и аллергический контактный дерматит. При повреждённой барабанной перепонке безопасность конкретного раствора, крема или другой основы должен оценивать специалист. Системный миконазол способен вступать в клинически значимые взаимодействия с антикоагулянтами, сахароснижающими, противосудорожными и другими препаратами, однако при ограниченном местном применении этот риск существенно ниже. Полностью исключить его нельзя при обширном повреждении эпителия.

Нистатин преимущественно активен против Candida и не является универсальным средством при плесневом отомикозе, вызванном Aspergillus и другими грибами. Возможны местное раздражение, жжение, гиперемия и аллергические реакции. Выбор нистатина без идентификации возбудителя способен привести к отсутствию эффекта, продолжению грибкового роста и затягиванию лечения.

Тербинафин обладает активностью против ряда плесневых грибов, однако его эффективность зависит от конкретного вида возбудителя и формы препарата. При местном применении возможны сухость, жжение, шелушение, гиперемия и контактный дерматит. Системный тербинафин способен вызывать лекарственное поражение печени, изменение или потерю вкуса и обоняния, депрессивные реакции, нарушения клеточного состава крови и многочисленные лекарственные взаимодействия. При обычном поверхностном отомикозе без специальных оснований системный препарат не применяется.

Итраконазол рассматривается при лабораторно подтверждённом упорном, распространённом или инвазивном процессе, когда полноценное очищение и местная терапия оказались недостаточными. Он способен вызывать тошноту, боль в животе, отёки, повышение артериального давления, гипокалиемию, нейропатию и лекарственное поражение печени. Итраконазол отрицательно влияет на сократимость миокарда и может провоцировать или ухудшать сердечную недостаточность.

Препарат имеет многочисленные взаимодействия через CYP3A4 и способен опасно повышать концентрацию отдельных статинов, антиаритмических средств, антикоагулянтов, иммунодепрессантов, седативных и других лекарств. Его нельзя начинать без врача при сердечной недостаточности, тяжёлых заболеваниях печени, беременности и многокомпонентной лекарственной терапии.

Вориконазол применяется преимущественно при тяжёлых подтверждённых инфекциях, включая отдельные резистентные формы Aspergillus. Возможны токсическое поражение печени, нарушения зрения, фотопсии, изменение цветового восприятия, светочувствительность, тяжёлые кожные реакции, периферическая нейропатия, спутанность сознания, галлюцинации и удлинение интервала QT.

При продолжительном применении вориконазол способен вызывать выраженную фототоксичность, поражение костей и повышение риска плоскоклеточного рака кожи. Он взаимодействует со многими антиаритмическими, противосудорожными, антикоагулянтными, иммунодепрессивными и психотропными препаратами и требует контроля функции печени, сердечного ритма, электролитов и лекарственных концентраций.

Антибактериальные и комбинированные антибиотико-гормональные капли не лечат изолированную грибковую инфекцию. Их повторное применение без подтверждённого бактериального компонента подавляет нормальную микрофлору, создаёт условия для дальнейшего роста грибов, маскирует воспаление и способно вызывать контактную аллергию.

Глюкокортикостероид в составе комбинированных капель быстро уменьшает зуд и отёк, но одновременно подавляет местную иммунную защиту и способен поддерживать грибковую инфекцию. Аминогликозидные компоненты при попадании через повреждённую барабанную перепонку могут необратимо повреждать волосковые клетки внутреннего уха, вызывая стойкое снижение слуха, шум в ушах, головокружение и нарушение равновесия.

Надёжный универсальный процент полного выздоровления и отсутствия рецидива в течение двух лет для хронического рецидивирующего отомикоза не установлен. Результат зависит от качества очищения слухового прохода, точной идентификации возбудителя, чувствительности гриба к препарату, целостности барабанной перепонки, соблюдения режима сухого уха и устранения дерматита, сахарного диабета, иммунодефицита, травмирования и необоснованного применения антибиотико-гормональных капель.

Одновременное или последовательное применение нескольких местных антимикотиков, антибиотиков, гормонов и системных азолов создаёт совокупную нагрузку на повреждённую кожу, микробиоту, местный иммунитет, слуховой аппарат, печень, сердечно-сосудистую и нервную системы. Такая терапия способна вызвать химический и аллергический дерматит, грибковую суперинфекцию, устойчивость микроорганизмов, ототоксическое снижение слуха, лекарственное поражение печени, сердечную недостаточность, аритмию и неврологические осложнения. Альтернативные интегративные методики на основе рационально подобранных растительных формул позволяют воздействовать на воспаление, зуд, эпителиальный барьер и факторы рецидивирования и обычно не оказывают столь агрессивного системного воздействия, как необоснованное или продолжительное комбинированное применение химически синтезированных лекарственных препаратов.

Почему в статье не указаны дозировки и длительность приёма

Одна и та же болезнь у разных людей может находиться в активной фазе, частичной ремиссии или стадии восстановления кожи, сопровождаться различной грибковой нагрузкой, бактериальным компонентом, дерматитом, перфорацией барабанной перепонки, сахарным диабетом или иммунодефицитом. Для выбора дозировки и продолжительности курса специалисту необходимо оценить длительность заболевания, частоту рецидивов, интенсивность зуда и боли, характер выделений, результаты отоскопии, микроскопии и посева, состояние барабанной перепонки, слуха и кожи слухового прохода.

Дополнительно учитываются возраст, масса тела, беременность и лактация, состояние печени, почек, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, иммунной и кроветворной систем, перенесённые заболевания, аллергический фон и все уже используемые местные противогрибковые, антибактериальные, гормональные и системные препараты. Универсальная дозировка может оказаться недостаточной и не устранить грибковый очаг либо избыточной и вызвать раздражение, контактный дерматит, лекарственное взаимодействие или повреждение слухового аппарата.

Поэтому статья описывает возможные направления терапии, но не заменяет индивидуальную клинико-фармакологическую оценку. При необходимости Вы можете задать Ваш короткий вопрос в комментарии к этой статье, а при более сложных случаях записаться на консультацию к клиническому фармакологу интегративной медицины.