Кандидозный отомикоз — ухо чешется и из слухового прохода выходят белые творожистые выделения

Кандидозный отомикоз — грибковое воспаление наружного слухового прохода, при котором наиболее характерны сильный зуд, белые или кремовые творожистые выделения, ощущение влажности и заложенности уха. Дополнительно возможны умеренная боль или жжение, шелушение кожи, шум в ухе и снижение слуха из-за скопления грибковых масс. Candida обычно не передаётся от человека к человеку, а чрезмерно размножается при нарушении защитного барьера слухового прохода после попадания воды, травмирования ватными палочками, удаления ушной серы, применения местных антибиотиков или глюкокортикостероидов. Риск повышают жаркий влажный климат, слуховые аппараты, экзема, сахарный диабет и иммунодефицит. Основная ткань-мишень — эпителий наружного слухового прохода; реже процесс достигает барабанной перепонки. У детей заболевание встречается реже, но требует особенно осторожного выбора ушных средств. У пожилых людей, пациентов с диабетом и сниженным иммунитетом выше риск затяжного и осложнённого течения. При своевременной очистке уха и правильно подобранной терапии неосложнённый эпизод обычно разрешается в течение одной–трёх недель.

Как определить, что у вас именно кандидозный отомикоз

Сочетание глубокого зуда, заложенности и белых густых выделений позволяет заподозрить Candida, особенно если симптомы возникли после плавания, пребывания в жарком влажном климате, продолжительного применения антибактериальных ушных капель или частого очищения уха. Однако по цвету отделяемого установить возбудителя невозможно. Самостоятельно можно оценить только внешний вид выделений у входа в слуховой проход, наличие боли, температуру тела и изменение слуха. Вводить в ухо палочки, камеры, пинцеты и другие предметы для осмотра нельзя.

Диагноз подтверждает оториноларинголог при отоскопии или отомикроскопии. Врач оценивает состояние кожи, количество грибковых масс и целостность барабанной перепонки, берёт отделяемое для микроскопии и при необходимости посева с определением чувствительности. Candida выявляется в виде почкующихся дрожжевых клеток и псевдогиф. При аспергиллёзном отомикозе чаще обнаруживаются серые, чёрные или зеленоватые хлопьевидные массы; при бактериальном наружном отите обычно сильнее выражены боль, отёк и желтовато-зелёное отделяемое; при экземе преобладают сухость, трещины и шелушение без характерных творожистых масс. Стойкое зловонное отделяемое, кровь или прогрессирующее снижение слуха требуют исключения хронического среднего отита, перфорации и холестеатомы.

Красные флаги

Срочная помощь оториноларинголога необходима при резкой или нарастающей боли, особенно ночной и несоразмерной внешним изменениям: у пациента с диабетом или иммунодефицитом это может указывать на распространение инфекции в глубокие ткани и кость. Высокая температура, выраженная слабость, гнойное или кровянистое отделяемое, быстро увеличивающийся отёк уха либо покраснение кожи вокруг него требуют исключения бактериального осложнения.

Немедленное обращение требуется при головокружении, нарушении равновесия, внезапном ухудшении слуха, сильной головной боли, отёке за ухом, асимметрии лица или слабости мимических мышц. Эти признаки могут сопровождать поражение среднего или внутреннего уха, сосцевидного отростка либо лицевого нерва. Ребёнка раннего возраста, пожилого человека, беременную женщину, пациента после трансплантации, химиотерапии или лечения иммунодепрессантами необходимо показать врачу без попыток самостоятельного закапывания препаратов.

Методики первичной самопомощи

До осмотра ухо необходимо сохранять сухим. Плавание, ныряние, баня, сауна и использование внутриканальных наушников временно исключаются. Во время душа вход в слуховой проход можно прикрыть небольшим ватным шариком, слегка покрытым вазелином, не проталкивая его внутрь; сразу после душа защиту удаляют. Видимое отделяемое разрешается осторожно промокнуть сухой стерильной марлей только с ушной раковины и у самого входа в проход. Промывать ухо водой, физиологическим раствором или шприцем нельзя.

При выделениях удобнее спать на стороне поражённого уха, положив на подушку чистую хлопчатобумажную салфетку и ежедневно её меняя. Физическая активность допустима по самочувствию, если она не сопровождается попаданием воды и интенсивным потоотделением. Комната должна проветриваться, комфортная температура составляет примерно 20–24 °C, относительная влажность — 40–60%. Специальной противогрибковой диеты при локальном отомикозе не существует. Рекомендуется обычное полноценное питание; при сахарном диабете особенно важен контроль глюкозы. Если отсутствуют ограничения со стороны сердца и почек, достаточно обычного питьевого режима — ориентировочно 1,5–2 литра воды и несладких напитков комнатной температуры в течение суток.

Нельзя закапывать в неосмотренное ухо спирт, уксус, перекись водорода, борную кислоту, растительные и эфирные масла, противогрибковые кремы или антибиотики. Нельзя прогревать ухо, закрывать слуховой проход плотной ватой, выскабливать выделения или расчёсывать кожу. До осмотра следует контролировать температуру, интенсивность боли, количество и цвет отделяемого, слух и появление головокружения. Даже без красных флагов обратиться к оториноларингологу желательно в ближайшие сутки, поскольку без профессионального удаления грибковых масс местные препараты часто не достигают поражённого эпителия.

Стадии и возможное развитие кандидозного отомикоза

У кандидозного отомикоза нет общепринятого последовательного деления на латентную, продромальную и выраженную стадии. Заболевание обычно начинается с зуда и ощущения влажности, затем увеличивается количество белого отделяемого, появляется заложенность и снижается слух. После очищения слухового прохода симптомы могут быстро ослабеть, но сохранение грибковых масс в складках кожи и на барабанной перепонке создаёт условия для рецидива.

Хронизации способствуют постоянная влажность, бесконтрольные антибиотики и гормональные ушные капли, травмирование эпителия, дерматит, слуховой аппарат, сахарный диабет и недостаточная санация слухового прохода. Без терапии возможно усиление воспаления, присоединение бактериальной инфекции, образование плотных пробок, сужение слухового прохода и стойкое кондуктивное снижение слуха. Перфорация барабанной перепонки, поражение среднего уха и инвазивное распространение встречаются редко, преимущественно у пациентов с иммунодефицитом или декомпенсированным диабетом.

Интегративные методы лечения кандидозного отомикоза

Интегративная схема начинается с отомикроскопии, подтверждения целостности барабанной перепонки и профессиональной санации слухового прохода. Растительные препараты не следует наносить поверх плотных творожистых масс, грибкового налёта и экссудата: они препятствуют контакту активных компонентов с поражённым эпителием. При выраженной боли, гнойном отделяемом, снижении слуха, головокружении или подозрении на поражение среднего уха требуется повторный осмотр оториноларинголога.

Ушные капли Цзинду являются приоритетным местным препаратом для кандидозного наружного отита. Хлоргексидина ацетат, костус, борнеол, дендробиум, витекс и другие компоненты обеспечивают антисептическое, противогрибковое, противозудное, противовоспалительное и противоотёчное действие. Подтверждённая частота применения при лёгком кандидозном наружном отите — дважды в день. Ушные капли Цзинду противопоказаны при перфорации барабанной перепонки, установленной дренажной трубке, выраженном мокнущем дерматите, аллергии на хлоргексидин, камфору, костус и другие компоненты и детям младше шести лет. Возможны жжение, болезненность, гиперемия, усиление зуда и контактный дерматит. При скрытой перфорации попадание хлоргексидина в среднее ухо создаёт риск токсического повреждения структур слухового анализатора.

Масляный инфуз ABP-153 ориентирован преимущественно на поверхностные и полостные процессы и применяется интрааурикулярно только после профессионального очищения слухового прохода и подтверждения целостности барабанной перепонки. При отомикозе подтверждена частота применения дважды в день. Камфора, андрографис, куркума, солодка, имбирь кассумунар, хауттюйния, ментол, борнеол, гвоздика и эвкалипт обеспечивают противогрибковое, противовоспалительное, противозудное, антисептическое и репаративное направление действия. Возможны местное жжение, гиперемия, усиление зуда, отёк и индивидуальная аллергическая реакция.

ABP-153 и ушные капли Цзинду не следует смешивать в одном закапывании. Их выбирают как альтернативные либо последовательно применяемые средства с учётом количества отделяемого, влажности слухового прохода, состояния эпителия и переносимости. ABP-153D при поверхностном кандидозном отомикозе не требуется: усиленная доставка DMSO в глубокие ткани не соответствует основной локальной мишени и повышает требования к чистоте поверхности и безопасности.

Коптис китайский Coptis chinensis применяется как стандартизированный 10% экстракт перорально. Берберин и родственные алкалоиды проявляют антимикотическую активность, воздействуют на мембраны Candida, клеточный метаболизм и грибковые биоплёнки. Коптис рассматривается прежде всего при рецидивирующем течении, сочетании отомикоза с кандидозом других слизистых и наличии метаболических факторов риска. Возможны тошнота, горечь во рту, боль в животе, запор или диарея, снижение аппетита, головная боль, снижение артериального давления и уровня глюкозы. Берберин влияет на CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9 и P-гликопротеин и способен изменять концентрации циклоспорина, такролимуса и других препаратов. Значимы взаимодействия с гипогликемическими, гипотензивными средствами, антикоагулянтами, антиаритмическими препаратами и лекарствами с узким терапевтическим диапазоном. Коптис не применяют при беременности, лактации и в младенческом возрасте.

Шлемник байкальский Scutellaria baicalensis используется как стандартизированный 10% экстракт перорально. Баикалеин и байкалин проявляют противовоспалительную, анти-Candida- и антибиоплёночную активность, поэтому экстракт может дополнять местную терапию при выраженном воспалении, отёке, зуде и склонности к рецидивам. Шлемник не применяется при индивидуальной непереносимости и декомпенсированной печёночной недостаточности. Возможны тошнота, головокружение, сонливость, заторможенность, мышечная слабость и снижение артериального давления. Осторожность необходима при сочетании с седативными, снотворными, противотревожными, гипотензивными препаратами, антикоагулянтами и антиагрегантами.

Чернушка посевная Nigella sativa применяется как стандартизированный 10% экстракт перорально. Тимохинон и другие компоненты обеспечивают противовоспалительное, иммуномодулирующее и потенциальное противогрибковое сопровождение. Экстракт особенно уместен при сочетании рецидивирующего отомикоза с аллергическим воспалением, сахарным диабетом, метаболическими нарушениями или кандидозом других слизистых. Возможны желудочный дискомфорт, тошнота, диарея, головная боль, снижение артериального давления и глюкозы и аллергические реакции. Необходимо учитывать суммирование действия с гипотензивными, сахароснижающими препаратами, антикоагулянтами и антиагрегантами.

Куркума длинная Curcuma longa применяется как стандартизированный 10% экстракт перорально для уменьшения воспалительной реакции и поддержки восстановления тканей. Куркуминоиды воздействуют на воспалительные сигнальные пути, оксидативный стресс и мембранные структуры Candida; в экспериментальных моделях они способны повышать чувствительность отдельных грибковых штаммов к азолам.

Противопоказаниями являются обструкция желчевыводящих путей, острый панкреатит, обострение желчнокаменной и язвенной болезни и индивидуальная непереносимость. Возможны изжога, тошнота, боль в животе и послабление стула. Осторожность требуется при склонности к кровотечениям и одновременном применении антикоагулянтов и антиагрегантов.

Противовоспалительная микстура Five Root Compound рассматривается только при выраженной воспалительной боли, отёке и болезненности слухового прохода. При кандидозном отомикозе, проявляющемся преимущественно зудом и белыми творожистыми выделениями без выраженной боли, добавление микстуры не является обязательным. Five Root Compound не заменяет очищение слухового прохода и местное противогрибковое лечение. При одновременном применении нескольких системных растительных формул необходимо исключить дублирование противовоспалительных компонентов, влияние на артериальное давление, коагуляцию, печень и уже принимаемые лекарственные препараты. Преимущество рациональной местной интегративной схемы состоит в непосредственном воздействии на поражённый эпителий слухового прохода при меньшей системной нагрузке на печень, почки, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую и нервную системы. Местные растительные композиции не создают характерного для системных азолов множества взаимодействий через печёночные ферменты и не обладают типичным для флуконазола риском системной гепатотоксичности и удлинения интервала QT.

Пероральные растительные экстракты позволяют учитывать воспалительный, иммунный и метаболический фон, но не заменяют профессиональное удаление грибковых масс, подтверждение Candida и восстановление нормальных условий в слуховом проходе. Растительное происхождение не исключает местного раздражения, аллергии, влияния на давление, глюкозу и коагуляцию и лекарственных взаимодействий. Одновременно выбирают одну основную местную форму, а системные компоненты добавляют только при самостоятельной клинической задаче.

Что нужно знать о стандартных протоколах современной медицины

Основой лечения кандидозного отомикоза является тщательная очистка наружного слухового прохода под визуальным контролем. Обычно применяют микроаспирацию и аккуратное инструментальное удаление творожистых масс, мицелия, слущенного эпителия и отделяемого. Процедуру иногда приходится повторять, поскольку оставшиеся грибковые колонии препятствуют контакту препарата с кожей и поддерживают рецидив. Самостоятельное очищение ватными палочками, металлическими предметами и другими приспособлениями травмирует эпителий, проталкивает массы глубже и повышает риск вторичной бактериальной инфекции. Промывание водой нежелательно: влага поддерживает рост Candida, а при неизвестном состоянии или перфорации барабанной перепонки жидкость может попасть в среднее ухо и вызвать воспаление, головокружение, боль и повреждение слухового анализатора.

Клотримазол местного действия нарушает образование эргостерола в клеточной мембране Candida и часто используется после очищения слухового прохода. Он способен вызывать выраженное жжение, болезненность, покраснение, отёк, мокнутие, усиление зуда, шелушение и аллергический контактный дерматит. Продолжительное нанесение на повреждённую кожу может поддерживать химическое раздражение, замедлять восстановление эпителиального барьера и создавать картину, внешне похожую на продолжающуюся грибковую инфекцию.

Системное всасывание клотримазола при ограниченном применении на неповреждённой коже обычно невелико, но возрастает при эрозиях, язвах, выраженном воспалении и продолжительном использовании. Препарат нельзя самостоятельно вводить при неизвестной целостности барабанной перепонки, если конкретная форма не предназначена для уха. Попадание раствора и его вспомогательных веществ в среднее ухо может вызвать выраженное раздражение, вестибулярную реакцию и потенциальное повреждение структур слуха.

Нистатин связывается с эргостеролом грибковой мембраны и активен преимущественно против Candida. Его рассматривают только при подтверждённой кандидозной природе заболевания и наличии формы, подходящей для слухового прохода. Возможны жжение, боль, зуд, гиперемия, отёк и местная аллергическая реакция. При длительном раздражении повреждённой кожи возможно усиление воспаления и контактного дерматита.

Нистатин нельзя применять при перфорации барабанной перепонки, установленной дренажной трубке или неизвестном состоянии среднего уха без решения оториноларинголога. Низкое системное всасывание не исключает риска локального токсического действия растворителя или вспомогательных компонентов на слизистую среднего уха и структуры слухового анализатора. Препарат не действует на бактериальную коинфекцию и не заменяет повторную санацию слухового прохода.

Другие местные азолы, включая миконазол и эконазол, могут применяться после отоскопии и микологического подтверждения Candida. Они способны вызывать жжение, боль, сухость, зуд, гиперемию, отёк и контактный дерматит. Одновременное нанесение нескольких местных антимикотиков не гарантирует усиления противогрибкового эффекта, но повышает химическую нагрузку на повреждённый эпителий и затрудняет определение вещества, вызвавшего аллергическую реакцию.

Миконазол способен ингибировать метаболизм варфарина даже при местном использовании, особенно на повреждённой коже. Возможны повышение международного нормализованного отношения, кровоточивость слизистых, гематомы и опасные внутренние кровотечения. Пациентам, получающим варфарин, другие антикоагулянты или препараты с узким терапевтическим диапазоном, нельзя начинать лечение без клинико-фармакологической оценки.

Флуконазол внутрь не является обычным первым выбором при ограниченном наружном кандидозном отомикозе. Его рассматривают при упорном рецидивирующем течении, распространении инфекции, выраженном иммунодефиците, сочетании с кандидозом других локализаций или подтверждённой чувствительности возбудителя. Препарат создаёт системную нагрузку и способен вызывать тошноту, боль в животе, диарею, головную боль, головокружение и кожную сыпь.

Критически опасные осложнения флуконазола включают токсический гепатит, холестаз, острую печёночную недостаточность, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, лейкопению, нейтропению, агранулоцитоз и тромбоцитопению. Препарат способен удлинять интервал QT и провоцировать желудочковую тахикардию типа torsades de pointes, обморок и внезапную сердечную смерть. Риск повышается при аритмии, сердечной недостаточности, брадикардии, гипокалиемии, гипомагниемии и сочетании с другими лекарствами, удлиняющими QT.

Флуконазол выводится преимущественно почками и при почечной недостаточности накапливается. Он усиливает действие варфарина, некоторых сахароснижающих препаратов, фенитоина, циклоспорина, такролимуса, отдельных статинов и ряда антиаритмических средств. Его нельзя самостоятельно начинать при беременности, заболеваниях печени или почек, нарушениях сердечного ритма, электролитных расстройствах и множественной лекарственной терапии.

Повторные короткие курсы флуконазола без определения вида и чувствительности Candida подавляют чувствительные колонии и способствуют отбору устойчивых штаммов. Может формироваться перекрёстная устойчивость к другим азолам, после чего лечение требует более токсичных системных препаратов.

Необоснованное применение антибактериальных ушных капель ухудшает течение отомикоза: антибиотики подавляют конкурирующую бактериальную микрофлору и создают условия для дальнейшего роста Candida. Неомицин и другие местные антибиотики способны вызывать выраженную контактную сенсибилизацию, которая проявляется усилением зуда, мокнутия, отёка и покраснения.

Аминогликозидные антибиотики при попадании через повреждённую барабанную перепонку способны оказывать необратимое ототоксическое действие. Возможны повреждение волосковых клеток улитки и вестибулярного аппарата, стойкое снижение слуха, шум в ушах, головокружение, нарушение координации и равновесия.

Комбинированные капли с глюкокортикостероидами быстро уменьшают зуд и отёк, но одновременно подавляют местную иммунную защиту, маскируют прогрессирование инфекции и создают условия для дальнейшего роста Candida. Продолжительное применение приводит к истончению эпителия, замедлению заживления эрозий, контактному дерматиту и вторичной бактериальной или грибковой инфекции. Гормональный компонент без полноценного антимикотического лечения способен переводить заболевание в хроническую стёртую форму.

Преждевременное прекращение терапии оставляет жизнеспособные колонии Candida и приводит к повторному росту грибка. Повторное эмпирическое применение азолов без микологического контроля повышает риск устойчивости и затрудняет последующее лечение. Надёжный процент полного выздоровления и отсутствия рецидивов в течение двух лет для кандидозного отомикоза не установлен.

Одновременное или последовательное использование нескольких местных антимикотиков, антибиотиков, антисептиков, глюкокортикостероидов и системного флуконазола может вызвать химическое повреждение кожи слухового прохода, контактную сенсибилизацию, подавление местного иммунитета, нарушение микрофлоры, ототоксичность, гепатотоксичность, нарушения сердечного ритма и формирование устойчивой Candida. Альтернативные интегративные методики на основе рационально подобранных местных и системных растительных формул позволяют воздействовать на грибковую нагрузку, воспаление и восстановление эпителия и обычно не оказывают столь агрессивного системного и местного повреждающего действия, как длительное или комбинированное применение химически синтезированных лекарственных препаратов.

Почему в статье не указаны дозировки и длительность приёма

Одна и та же болезнь у разных людей может иметь различную выраженность, осложнения, острое, хроническое или рецидивирующее течение. Для выбора дозировки и продолжительности курса специалисту необходимо оценить количество грибковых масс, состояние эпителия и барабанной перепонки, длительность заболевания, результаты микроскопии и посева, возраст, массу тела, наличие сахарного диабета, иммунодефицита, заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, а также уже принимаемые препараты и возможные взаимодействия.

Универсальная дозировка может оказаться недостаточной и неэффективной либо избыточной и раздражающей. Поэтому статья описывает направления терапии, но не заменяет индивидуальную клинико-фармакологическую оценку. При необходимости Вы можете задать Ваш короткий вопрос в комментарии к этой статье, а при более сложных случаях записаться на консультацию к клиническому фармакологу интегративной медицины по ссылке https://asiabiopharm.com/konsultaciii