Аспергиллёзный отомикоз — чёрные или серые выделения, сильный зуд и ощущение пробки в ухе

Аспергиллёзный отомикоз — грибковое поражение наружного слухового прохода плесневыми грибами Aspergillus. Наиболее узнаваемы сильный зуд, ощущение пробки или инородного тела, заложенность уха и снижение слуха. Выделения могут быть серыми, буроватыми или почти чёрными; чёрные точечные включения особенно характерны для Aspergillus niger, однако цвет сам по себе не подтверждает возбудителя. Возможны шелушение, неприятный запах, умеренная боль, шум в ухе и болезненность при надавливании на козелок. Заболевание развивается, когда споры попадают на влажную или повреждённую кожу слухового прохода. Риск повышают жаркий влажный климат, плавание, ватные палочки, расчёсывание, наушники и слуховые аппараты, длительное применение местных антибиотиков или глюкокортикостероидов, хронический наружный отит, экзема, сахарный диабет и иммунодефицит. Основная мишень — кожа наружного слухового прохода; барабанная перепонка поражается значительно реже. У детей необходимо исключать инородное тело, у пожилых и пациентов с диабетом особенно важно не пропустить распространение инфекции. При своевременном очищении и адекватной терапии неосложнённый эпизод обычно разрешается в течение нескольких недель, но без устранения влажности и травматизации возможны рецидивы.

Как определить, что у вас именно аспергиллёзный отомикоз

Заподозрить заболевание можно при сочетании глубокого зуда, нарастающей заложенности, ухудшения слуха и тёмных либо серых рыхлых выделений, особенно после купания, посещения бассейна, самостоятельной чистки уха или применения антибактериальных капель. Видимые чёрные точки, серо-белые нити и рыхлые массы могут соответствовать спорам и мицелию Aspergillus, но самостоятельно рассматривать слуховой проход предметами или пытаться извлечь содержимое нельзя. Диагноз подтверждает оториноларинголог при отоскопии или отомикроскопии. Врач оценивает кожу прохода, характер грибковых масс, состояние барабанной перепонки и выполняет безопасное очищение. При рецидивирующем, тяжёлом или устойчивом процессе проводят микроскопию материала и посев с идентификацией гриба; при подозрении на смешанную инфекцию дополнительно исследуют бактериальную флору. Резкая боль, гной и высокая температура больше говорят о бактериальном воспалении; белые творожистые массы чаще встречаются при кандидозном процессе; стойкие зловонные выделения и прогрессирующее снижение слуха требуют исключения хронического среднего отита и холестеатомы. Окончательно различить эти состояния только по цвету выделений невозможно.

Красные флаги

Сильная или быстро усиливающаяся боль, особенно ночная, распространение боли на висок, челюсть или шею, выраженный отёк слухового прохода, высокая температура и ухудшение общего состояния требуют срочного осмотра оториноларинголога. Кровянистые выделения, внезапное значительное снижение слуха, головокружение, рвота, нарушение равновесия, слабость мимических мышц, онемение лица или сильная головная боль могут указывать на повреждение барабанной перепонки, вовлечение среднего или внутреннего уха, лицевого нерва либо распространение инфекции. Пациентам с сахарным диабетом, иммунодефицитом, онкологическим заболеванием, нейтропенией, после трансплантации или на иммуносупрессивной терапии нельзя откладывать обращение при боли и выделениях из уха: у них необходимо исключать инвазивное поражение тканей и основания черепа. Ребёнок раннего возраста, беременная женщина и пожилой пациент с быстрым ухудшением должны быть осмотрены врачом в ближайшее время. При нарушении сознания, выраженной слабости лицевых мышц или других неврологических симптомах требуется неотложная помощь.

Методики первичной самопомощи при аспергиллёзном отомикозе

До осмотра необходимо сохранять ухо сухим, отказаться от плавания, ныряния, бани и попадания воды во время душа. Для защиты можно поместить у входа в ушную раковину небольшой ватный шарик, поверхность которого слегка покрыта вазелином; проталкивать его в слуховой проход нельзя, после душа шарик сразу удаляют. Разрешается осторожно промокнуть только наружную часть ушной раковины чистой сухой салфеткой. Не следует использовать ватные палочки, пинцеты, шпильки, ушные свечи, перекись водорода, спирт, уксус, борную кислоту, эфирные масла, растительные отвары, согревающие компрессы и самостоятельные промывания. Жидкость может протолкнуть грибковые массы глубже, а раздражающие растворы при неизвестном состоянии барабанной перепонки способны вызвать боль и повреждение тканей. Не закапывайте антибиотики, противогрибковые растворы, комбинированные капли или масляные средства до отоскопии. Специальная диета и усиленный питьевой режим не требуются: допустимы обычное питание и привычный объём воды с учётом ограничений по сердцу, почкам и уровню глюкозы. Необходимо отслеживать боль, температуру, объём выделений, слух, головокружение и отёк. При диабете следует контролировать гликемию. Осмотр оториноларинголога желательно организовать в ближайшие сутки или двое, а при красных флагах — немедленно.

Стадии и возможное развитие аспергиллёзного отомикоза

Формального стадийного течения у заболевания нет. Обычно сначала возникают зуд, сухость и чувство раздражения, затем по мере накопления мицелия, спор, слущенного эпителия и ушной серы появляются заложенность, ощущение пробки, выделения и снижение слуха. При повреждении кожи может присоединиться бактериальная инфекция с болью, отёком и гноем. Рецидивам способствуют неполное очищение слухового прохода, продолжающееся попадание воды, самостоятельное применение антибиотиков и гормональных капель, кожные заболевания, слуховой аппарат, диабет и иммунодефицит. Без лечения возможны хроническое воспаление, выраженный отёк, временная кондуктивная тугоухость, перфорация барабанной перепонки и распространение инфекции на среднее ухо. Инвазивное поражение мягких тканей, кости и основания черепа встречается редко и преимущественно у пациентов с серьёзным нарушением иммунитета или декомпенсированным диабетом.

Интегративные методы лечения аспергиллёзного отомикоза

Основой местной интегративной терапии являются Ушные капли Цзинду. Их применяют после профессионального удаления грибковых масс из слухового прохода и подтверждения целостности барабанной перепонки. Хлоргексидина ацетат обеспечивает непосредственное антисептическое и противогрибковое воздействие, а костус, витекс, дендробиум и борнеол дополняют его противовоспалительным, противозудным, противоотёчным и репаративным действием. Препарат не применяют при перфорации барабанной перепонки, установленной дренажной трубке, мокнущем дерматите, аллергии на хлоргексидин, камфору или костус и у детей младше шести лет. Возможны кратковременное жжение, раздражение, гиперемия и контактная аллергическая реакция.

Масляный инфуз ABP-153 соответствует поверхностной и полостной локализации аспергиллёзного отомикоза. Гвоздика и проприетарные компоненты формулы обеспечивают противогрибковое и антисептическое направление, куркума, андрографис, имбирь кассумунар и хауттюйния уменьшают воспалительную реакцию, а ментол и борнеол воздействуют на зуд, боль и отёк. ABP-153 применяют только после очищения наружного слухового прохода и только при интактной барабанной перепонке. Его не следует одновременно смешивать в слуховом проходе с ушными каплями Цзинду, клотримазолом или другим местным средством: препараты используют последовательно в зависимости от состояния кожи и терапевтической задачи. ABP-153D при поверхностном отомикозе не требуется, поскольку усиленная пенетрация в глубокие ткани клинически не обоснована. Противопоказаниями являются повреждение барабанной перепонки и индивидуальная гиперчувствительность; возможны локальное жжение, гиперемия и раздражение.

Местные фитокомпозиции отличаются минимальной системной нагрузкой на печень, почки, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую и нервную системы. Они не создают характерного для системных азолов множества взаимодействий через печёночные ферменты и не вызывают отрицательного инотропного действия, системной фототоксичности и выраженной гепатотоксичности. Однако местная терапия не заменяет профессиональное удаление грибковых масс. При устойчивом лабораторно подтверждённом Aspergillus необходимость клотримазола, вориконазола или другого антимикотика определяется оториноларингологом по результатам отоскопии, микроскопии, посева и оценки чувствительности грибка.

Чернушка посевная Nigella sativa применяется как пероральный экстракт 10%, а не как ушная форма. Тимохинон, тимогидрохинон и тионины чернушки подавляют рост мицелия и спорообразование ряда видов Aspergillus, одновременно уменьшая воспалительную реакцию. Экстракт особенно уместен при рецидивирующем процессе, сочетании отомикоза с хроническим наружным отитом и выраженном воспалении кожи слухового прохода. Возможны диспепсия, диарея, снижение артериального давления и глюкозы, головная боль и аллергические реакции. Необходимо учитывать сочетание с гипотензивными, сахароснижающими препаратами, антикоагулянтами и антиагрегантами.

Шлемник байкальский Scutellaria baicalensis используется как пероральный экстракт 10%. Баикалеин и байкалин воздействуют на рост, адгезию и формирование биоплёнок Aspergillus, а также уменьшают локальную продукцию воспалительных медиаторов. Его клиническая задача — сопровождение выраженного зуда, отёка и воспаления слухового прохода. Возможны тошнота, снижение артериального давления, заторможенность, тремор и мышечная слабость. Осторожность необходима при заболеваниях печени и одновременном применении седативных, гипотензивных средств, антикоагулянтов и антиагрегантов.

Куркума длинная Curcuma longa применяется только как пероральный экстракт 10%. Куркуминоиды уменьшают воспаление, оксидативное повреждение и отёк, поддерживают восстановление эпителия после очищения слухового прохода и обладают доклинической активностью против Aspergillus. Экстракт не применяют при обструкции желчевыводящих путей, остром панкреатите и обострении желчнокаменной болезни. Возможны диспепсия, изжога, тошнота и послабление стула. При сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами необходимо учитывать возможное усиление кровоточивости.

Коптис китайский Coptis chinensis представляет собой резервный пероральный экстракт 10%. Берберин воздействует на мембранные и метаболические механизмы грибковой клетки, но из-за большого числа взаимодействий коптис целесообразно использовать только после оценки всей фармакотерапии пациента. Возможны тошнота, боль в животе, запор или диарея, снижение аппетита, артериального давления и уровня глюкозы. Берберин изменяет активность CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9 и P-гликопротеина и способен повышать концентрации циклоспорина, такролимуса и ряда других лекарств. Его не применяют при беременности, лактации и в младенческом возрасте.

Противовоспалительная микстура Five Root Compound, Жаропонижающая микстура Antipyretic Compound и Aromatic Cooling Oil Sukaya в базовую схему лечения ограниченного аспергиллёзного отомикоза не входят. Лихорадка, выраженная головная боль, общая интоксикация и распространённая воспалительная боль нехарактерны для изолированного наружного грибкового процесса и требуют исключения смешанной бактериальной инфекции, поражения среднего уха, мастоидита или распространения воспаления за пределы слухового прохода.

Что нужно знать о стандартных протоколах современной медицины

Основа стандартного лечения аспергиллёзного отомикоза — тщательное удаление грибковых масс под контролем отоскопа или микроскопа и последующее местное противогрибковое воздействие. Без механического очищения лекарственный препарат плохо контактирует с поражённой кожей, а сохранившиеся мицелий, споры, слущенный эпителий и экссудат поддерживают воспаление и рецидивирование инфекции. Промывание слухового прохода допустимо не всегда: при неизвестном состоянии барабанной перепонки, её перфорации, наличии тимпаностомической трубки, выраженной боли или подозрении на поражение среднего уха предпочтительно очищение аспирацией и инструментами у оториноларинголога. Самостоятельное механическое удаление грибковых масс ватными палочками, металлическими предметами или струёй жидкости может травмировать кожу, протолкнуть содержимое глубже и занести инфекцию в среднее ухо.

Клотримазол местно является одним из наиболее часто применяемых азольных антимикотиков при неинвазивном отомикозе, включая поражение Aspergillus. Он способен вызывать выраженное жжение, боль, гиперемию, отёк, усиление зуда, шелушение, мокнутие и аллергический контактный дерматит. Повторное нанесение на травмированную или воспалённую кожу может поддерживать раздражение и замедлять восстановление эпителиального барьера. Системное всасывание через неповреждённую кожу наружного слухового прохода обычно невелико, однако при эрозиях, язвах и продолжительном применении оно может увеличиваться. Выбор лекарственной формы критически зависит от целостности барабанной перепонки: при её перфорации самостоятельное закапывание противопоказано из-за риска попадания растворителя и вспомогательных веществ в среднее ухо, раздражения его слизистой, вестибулярных реакций и потенциального повреждения структур слухового анализатора.

Миконазол и эконазол могут использоваться как местные альтернативы после подтверждения грибковой природы заболевания. Они способны вызывать жжение, боль, выраженное раздражение, отёк, контактную экзему и усиление воспаления слухового прохода. При продолжительном применении на повреждённой коже возрастает вероятность сенсибилизации и стойкого контактного дерматита, который может ошибочно расцениваться как продолжающаяся грибковая инфекция. Миконазол ингибирует ферменты метаболизма варфарина и способен усиливать его антикоагулянтное действие даже при местном использовании, особенно при повреждённой коже, большой площади нанесения и длительном лечении. Возможны повышение международного нормализованного отношения, кровоточивость слизистых, носовые кровотечения, гематомы и опасные внутренние кровотечения. Пациентам, принимающим варфарин и другие препараты, влияющие на коагуляцию, начинать лечение без врача нельзя.

Местный вориконазол иногда применяется при рецидивирующем или лабораторно подтверждённом устойчивом аспергиллёзном процессе, однако это специализированное решение, требующее оценки барабанной перепонки, вида грибка и результатов предшествующего лечения. Возможны жжение, боль, раздражение, контактный дерматит и локальная токсическая реакция. Системный вориконазол не предназначен для лечения обычного ограниченного наружного отомикоза и рассматривается только при редком инвазивном или распространённом аспергиллёзе. Препарат способен вызывать токсический гепатит, холестаз, резкое повышение печёночных ферментов и печёночную недостаточность. Характерны нарушения зрения, фотопсии, изменение цветового восприятия, затуманивание зрения, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, периферическая нейропатия и энцефалопатия. Возможны удлинение интервала QT, желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть. Продолжительное применение связано с тяжёлой фототоксичностью, ускоренным повреждением кожи, периоститом и повышением риска плоскоклеточного рака кожи. Вориконазол имеет многочисленные клинически опасные взаимодействия через CYP2C19, CYP2C9 и CYP3A4 с антикоагулянтами, антиаритмическими препаратами, статинами, бензодиазепинами, противосудорожными средствами, иммунодепрессантами и рядом других лекарств.

Итраконазол внутрь также не является рутинным средством при ограниченном наружном аспергиллёзном отомикозе. Его рассматривают при распространённой инфекции, поражении глубоких тканей, иммунодефиците или невозможности добиться местного контроля. Итраконазол способен вызывать тошноту, рвоту, боль в животе, диарею, головную боль, головокружение, периферическую нейропатию, отёки и артериальную гипертензию. Наиболее опасны лекарственный гепатит, холестаз, печёночная недостаточность и отрицательное инотропное действие с развитием или декомпенсацией сердечной недостаточности. Возможны гипокалиемия, удлинение интервала QT и опасные желудочковые аритмии. Препарат противопоказан при беременности, выраженной печёночной патологии и сердечной недостаточности. Ингибирование CYP3A4 создаёт риск критического повышения концентраций некоторых антиаритмических средств, статинов, иммунодепрессантов, антикоагулянтов, бензодиазепинов и других лекарств. Совместное применение без полной проверки фармакотерапии пациента опасно.

Флуконазол нельзя считать равноценной эмпирической заменой при Aspergillus, поскольку многие представители этого рода обладают естественно низкой чувствительностью или устойчивостью к препарату. Его необоснованное применение откладывает эффективное лечение и создаёт селективное давление, способствующее формированию устойчивой грибковой флоры. Флуконазол может вызывать тошноту, диарею, токсическое поражение печени, тяжёлые кожные реакции, угнетение кроветворения, удлинение интервала QT и желудочковые аритмии. Он взаимодействует с варфарином, сахароснижающими препаратами, фенитоином, циклоспорином, такролимусом и другими лекарствами. Нистатин действует преимущественно на Candida и при подтверждённом аспергиллёзном процессе обычно не обеспечивает необходимого противогрибкового воздействия; его использование может создавать ложное ощущение лечения при продолжающемся росте Aspergillus.

Антибактериальные ушные капли не действуют на грибковый мицелий и без подтверждённой бактериальной коинфекции дополнительно нарушают местную микробиоту, устраняют конкурирующие бактерии и создают условия для дальнейшего размножения грибов. Некоторые аминогликозидные антибиотики при попадании через повреждённую барабанную перепонку могут оказывать необратимое ототоксическое действие с повреждением улитки и вестибулярного аппарата, снижением слуха, шумом в ушах, головокружением и нарушением равновесия. Глюкокортикостероидный компонент быстро уменьшает зуд, боль и отёк, но подавляет местный иммунный ответ, маскирует прогрессирование инфекции, замедляет эпителизацию и при использовании без адекватного антимикотика способен поддерживать рост грибка. Продолжительное применение комбинированных капель повышает риск атрофии кожи, контактной аллергии, устойчивой смешанной инфекции и рецидивирующего течения.

Надёжный процент полного выздоровления и отсутствия рецидива в течение двух лет для единого протокола аспергиллёзного отомикоза не установлен. Результат зависит от качества очищения слухового прохода, вида и чувствительности Aspergillus, целостности барабанной перепонки, состояния кожи, наличия дерматита, сахарного диабета, иммунодефицита, постоянного попадания воды и устранения необоснованного применения антибиотиков или глюкокортикостероидов.

Комплексное применение нескольких местных антимикотиков, антибактериальных капель, глюкокортикостероидов и системных азолов может одновременно вызвать химическое повреждение кожи слухового прохода, контактную сенсибилизацию, нарушение местной микрофлоры, маскировку инфекции, гепатотоксичность, кардиотоксичность, неврологические осложнения, опасные лекарственные взаимодействия и формирование устойчивости грибковой флоры. Альтернативные интегративные методики, основанные на рационально подобранных местных и системных растительных формулах, позволяют воздействовать на грибковую нагрузку, воспаление и восстановление эпителия и при корректном выборе обычно не оказывают столь агрессивного системного воздействия на печень, сердце, нервную систему и кроветворение, как длительное или комбинированное применение химически синтезированных лекарственных препаратов.

Почему в статье не указаны дозировки и длительность приёма

Одна и та же болезнь у разных людей может находиться на разных стадиях, иметь различную выраженность, осложнения и сочетаться с другими заболеваниями. Для выбора дозировки и продолжительности курса специалисту необходимо оценить текущую фазу заболевания, его длительность, тяжесть симптомов, наличие хронического или рецидивирующего течения, заболевания-сателлиты, перенесённые болезни, возраст, массу тела, состояние печени, почек, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем, а также уже принимаемые препараты и возможные взаимодействия. Универсальная дозировка для всех пациентов может оказаться как недостаточной и неэффективной, так и избыточной и опасной. Поэтому статья описывает возможные направления терапии, но не заменяет индивидуальную клинико-фармакологическую оценку. При необходимости Вы можете задать Ваш короткий вопрос в комментарии к этой статье, а при более сложных случаях записаться на консультацию к клиническому фармакологу интегративной медицины по ссылке https://asiabiopharm.com/konsultaciii